『早讀』 髖臼骨折：Kocher-Langenbeck入路技巧

• 手術適應證：后壁或后柱骨折的復位固定。有經驗的醫生可以利用該入路完成橫行骨折和T形骨折的復位與固定。

• 顯露范圍：可以從坐骨大切跡到坐骨結節顯露整個后柱，直視髖臼后壁。還可以用手指通過大切跡觸摸方形區的骨折和復位情況。

Kocher-Langebeck入路主要用于顯露髖臼后柱及后壁，圖中深紅色區域為可直視下的區域，淺紅色為手指可以觸摸到的區域

• 優點：對髖臼后壁和后柱顯露充分，并可通過觸摸判斷前柱和方形區的復位情況。

• 缺點和風險：術中必須細心操作，避免血管神經損傷。

• 臀上血管神經的損傷：臀上血管神經束由盆腔經坐骨大切跡向后穿出，緊鄰髂骨面。在顯露后柱或骨折復位固定過程中均有損傷該血管神經束的危險。Letuornel等報道損傷的概率為3.5%。術中一定注意保護該結構，臀上神經損傷可造成永久性的外展肌無力。臀上血管損傷可回縮至盆腔內，導致大的出血。結扎臀上血管時注意保護臀上神經，切勿一并結扎，造成臀上神經癱瘓。

• 坐骨神經損傷：坐骨神經緊鄰后柱和坐骨結節穿行坐骨大切跡進入盆腔，在顯露后柱時容易造成損傷。術中始終保持伸髖、屈膝，可松弛坐骨神經，減少損傷。應用術中神經檢測儀，可實時提醒醫生坐骨神經損傷的風險。

• 異位骨化：發生率很高，18%~19%不等，主要沿臀小肌分布。術中軟組織損傷、出血，以及壞死組織等易導致異位骨化。

手術步驟：

• 體位與術前準備

• 麻醉：全麻。

• 體位：健側臥位或俯臥位。側臥位利于術中活動髖關節，方便麻醉和手術操作，但不利于復位。俯臥位的優點是股骨頭處于復位狀態。術中始終要保持屈膝、伸髖體位。以減少坐骨神經損傷。

• 骨盆周圍、胸腹部、會陰區及下肢消毒，術野顯露和鋪巾方法與髖關節置換相通，需要顯露髂后上棘。

切口體表投影：

• 手術切口以大轉子頂點為中心。向近側延伸至髂后上棘遠端5cm處，向遠側沿股骨干延伸，止于大轉子下方8cm處。

A. 患者俯臥于可透X線的手術臺上

B-C. 患者亦可側臥于可透X線的手術臺上，術中C形臂透視，可觀察髖臼正位、髂骨斜位和閉孔斜位像

D. 手術切口以大轉子頂點為中心。向近側延伸至髂后上棘遠端5cm處，西向遠側沿股骨干延伸，止于大轉子下方8cm處

手術入路：

A. 銳性切開皮膚、皮下，于臀大肌中上1/3鈍性分開臀大肌纖維，向下分開髂脛束

B. 沿臀大肌纖維走行分離臀大肌，從股骨大轉子向近端分開臀大肌至第一支橫行的神經血管束

• 逐層切開皮下、髂脛束和臀大肌筋膜。于臀大肌中上1/3鈍性分開臀大肌纖維。選擇中上1/3劈開臀大肌，是因為該區域是一個血供的界面，即臀大肌的上1/3是臀上動脈供應，下2/3是臀下動脈血供。過于偏內側劈開臀大肌，有可能損傷臀下動脈和神經，因此臀大肌的劈開范圍應止于切口近端的血管神經蒂。有時可松懈臀大肌于股骨的止點以獲得更充分的顯露，但仍要注意勿傷股深動脈第一穿支。

• 辨別坐骨神經并加以保護。坐骨神經位于股方肌的表面，向近端穿行梨狀肌下孔。髖臼骨折很少累及股方肌，股方肌可作為尋找坐骨神經的一個參照點，清除股方肌表面的結締組織，即可于股方肌肉表面顯露坐骨神經。確定坐骨神經的解剖位置后，向近端游離，直至坐骨大切跡。

C. 分離梨狀肌及其相鄰的上、下孖肌和閉孔內肌，距離股骨止點1.5cm切斷，向外側翻轉，如有必要可切斷臀大肌位于股骨的止點

• 辨別、分離、標記梨狀肌及其相鄰的上、下孖肌和閉孔內肌，距離股骨止點1.5cm切斷，向外側翻轉。注意不要太靠近股骨切斷外旋肌群，因為旋股內動脈的升支恰好經過此區域，是股骨頭的重要血供。

D-E. 術中照片顯示標記后切斷外旋肌群，并牽向外側

• 將外旋集群牽向外側，將兩把鈍頭板鉤分別插入坐骨打孔和坐骨小孔，即可顯露整個后柱，并直視髖臼后壁，同時能夠保護坐骨神經。注意勿損傷臀上血管神經束。

F. 將兩把頓頭板鉤分別插入坐骨大孔和坐骨小孔，即可顯露整個后柱，并直視髖臼后壁，同時能夠保護坐骨神經

G. 如果需要顯露關節，可做T形的關節囊切開術，自關節邊緣0.5cm處切開，避免損傷盂唇

• 沿坐骨大切跡向后內側剝離，可將手指伸入盆腔內，觸摸方形區和前柱的骨折。必要時可松懈骶棘韌帶，擴大顯露范圍。如果需要顯露髖臼的后下方，可在坐骨結節起點處切斷股方肌，注意不是在股骨止點處切斷股方肌，旋股內動脈與其比鄰，在此操作可能勿傷血管。

H. 閉合切口時注意修復切開的外旋肌、臀肌止點

• 在整個顯露過程中，應最大可能保留髖關節囊，減少股骨頭血運的破壞。與骨塊附著的關節囊，是骨塊的血供來源，應該加以保護。

切口的關閉與重建：

• 將梨狀肌和閉孔內肌的肌腱重新固定到股骨止點處。如果臀大肌止點進行了松懈，也要重新固定。在外旋肌下方置膠管引流，仔細縫合髂脛束，關閉切口。