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（一）骨盆骨折的早期處理和診斷 骨盆骨折及其合并創傷性休克是早期致死的首要原因。因此，創傷病人的現場初期急救具有重要的意義。在現場立即開展創傷急救，包括緊急復蘇、開放氣道、輸液擴容、止血包扎、肢體固定和正確搬運等，可使傷者在早期獲得正確恰當的救治，為入院后的治療爭取機會，提高搶救成功率。河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)髖部疾病研究治療中心張穎 骨盆骨折的早期診斷中，首先要注意兩種錯誤傾向，一是只注意骨盆骨折，忽略了其他部位及臟器損傷；二是只注意嚴重并發癥，而忽略了被掩蓋了的其他并發癥。其次是盡可能地進行全面系統的檢查；對傷情嚴重的患者在治療過程中應嚴密觀察其癥狀、體征的變化。X線檢查對診斷骨盆骨折非常重要，常規應拍攝前后位平片，如在骨盆前后位X線片，如提示骨盆完全不穩定，則無需再行手法檢查骨盆的穩定性。必要時需加攝骨盆的入口位、出口位或45°斜位X線片。手法檢查應一次完成，以避免反復觸動不穩定的損傷，引起骨折處更嚴重的出血或導致神經損傷。 對于骨盆有嚴重創傷以及懷疑有不穩定分離病人，應考慮做CT檢查，CT平掃也存在圖像缺乏立體和直觀感等缺點。目前螺旋CT三維重建技術已經越來越多地應用于骨盆骨折的診斷，通過此技術可得到清晰逼真的三維立體圖像，并可使圖像任意旋轉，對判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案具有重要的指導意義。 （二）外固定治療 外固定常用于TileB型損傷的最終治療。在B型損傷中，若復位（小于1㎝移位）得以維持，則100％的病人功能恢復正常；若復位不能維持，80％將遺留后方的疼痛。 利用外固定架治療骨盆骨折始于20世紀50年代，此后雖然對應用外固定 架治療骨盆骨折存在部分爭議，但目前普遍認為入院后骨盆外固定是早期穩定骨盆的最迅速和最有效的方法。該治療在急診室或手術室均可實施，其目的在于重建骨盆環，從而恢復骨盆容量。同時輔以填塞、壓迫出血的骨折邊緣及限制軟組織活動可減少失血。骨盆外固定可作為復蘇的一部分，是病人活動和轉運時骨盆最佳的穩定方法。 Bircher提出應用外固定架的指征為：需要復蘇的患者；臨床固定以方便患者做其他檢查；為了患者在創傷后早期更舒適以及為后期開放復位內固定創造條件；治療垂直穩定但旋轉不穩定的骨折。外固定的禁忌證包括無法控制骨盆內出血的穩定骨盆骨折和不穩定骨盆骨折，如髂骨翼“漂浮”的骨折，髖臼骨折亦是相對禁忌證，因外固定釘孔的位置限制了術中髖臼的暴露。 目前常用的外固定架主要分兩型：前部外固定架和C型骨盆夾。也有不少學者自行設計外固定架用于臨床骨盆骨折的治療。國內孫錫孚在Hoffmen外固定架基礎上，設計了一種梯形骨盆外固定架，用于治療嚴重骨盆骨折和脫位，取得了滿意效術后處理。 （三）內固定治療 1.手術時機和指征20世紀80年代后期，骨盆內固定技術取得了突破性進展。國外開始廣泛采用切開復位內固定治療骨盆骨折，Latenser研究表明：早期手術內固定骨盆骨折可使輸血量減少27.2％，使并發癥和死亡率下降，預后明顯改善。近年國內已逐漸開展骨盆骨折的內固定手術治療。手術時間一般認為以傷后5～7天為宜。 目前多數學者主張應先搶救危及生命的損傷。待病人全身情況穩定后再考慮手術治療骨折。1999年Tile提出內固定的指征：垂直不穩性骨折為絕對的手術適應證；合并髖臼骨折者；外固定后殘存移位；明確的韌帶損傷導致骨盆不穩定；閉合復位失敗；恥骨聯合孤立性分離>2.5㎝；無會陰污染的開放性后部損傷；恥骨支骨折移位合并腹腔臟器損傷時，應根據盆腔污染程度決定是否同步進行手術固定。一般認為，對大多數恥骨支骨折，不需內固定，可隨其他損傷的糾正而自行復位，即使不復位，長期隨訪顯示也不影響預后功能。 2.前環損傷表現為恥骨聯合分離，恥骨支骨折或二者同時發生。如恥骨聯合分離>2.5㎝，如存在旋轉不穩定，必須手術治療。手術通常采用恥骨聯合上方弧形切口或經髂腹股溝入路完成，術中使用骨盆重建鋼板或窄式動力加壓鋼板固定。（見圖）
前環骨折重建鋼板固定術后 3.后環損傷根據骨盆后環損傷的部位和情況不同，治療時選擇的手術入路和固定方式也不盡相同。當前、后骨盆環均有損傷時，應首先固定后方損傷，再固定前方損傷。Stock等認為對于垂直不穩定型骨盆骨折，固定后環同時固定前環，則骨盆穩定性高于單純后環固定，可達完整骨盆的65％-71％。 前方入路常用于對髂骨后方縱形骨折或骶髂關節脫位的內固定治療，該入路可直視骶髂關節的上面部分，但術中過度牽拉易損傷L5神經根或臀上動脈，故對技術要求較高，可采用動力加壓鋼板或接骨板完成骶骨側方及髂骨的內固定，但骶骨翼骨折則為相對禁忌證。 后方入路主要用于治療骶骨骨折、髂骨骨折或骶髂關節脫位，可直視骶髂關節后方，同時亦可觸摸到骶髂關節前方，放置復位鉗的機會相對較多。固定方法可采用拉力螺釘、骶骨棒或骶骨鋼板。骶髂拉力螺釘固定骶髂關節較為堅強，可使脫位的關節壓縮復位，但該技術操作對醫師要求嚴格，打入時須保證方向準確，如偏離方向容易誤傷骶神經或馬尾神經，多在X線影像監視下完成。Matta經過生物力學研究證實：后路對骶髂關節施行螺釘固定可有效減少骶髂關節的側方移位，優于骶骨棒及前路鋼板固定（見圖）。骶骨棒固定適用于一側骨盆損傷，而對側骨盆后部較為完整的情況；對于雙側骨盆的后部損傷，可使用雙鋼板進行固定；對于骶骨骨折，如無明顯移位，可行保守治療；對于有移位和不穩定的骨折，多數學者認為應行切開復位內固定術。
后路骶髂螺釘內固定術后圖 前后路手術行重建鋼板內固定術后 隨著對骨盆骨折研究的不斷深入，許多新的治療觀點逐漸被接受并得到臨床應用，對骨盆骨折進行手術治療，可達到良好復位和可靠固定，明顯降低術后并發癥的發生，使骨盆骨折的治療具有很大的發展前景。但目前骨盆骨折的手術治療也存在著手術創傷大、技術和裝備要求高、相關的基礎和臨床研究資料欠缺等問題，且尚有某些觀點未能達成共識，故在今后的研究和實踐中仍需要不斷探索總結。 |
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