骨科醫師必備！骨盆骨折復位內固定技術的要點，你get了嗎？

由于腹膜后復發性出血及醫源性感染的可能、神經損傷及皮膚壞死的危險，以及骨盆解剖及骨折的復雜性等多種因素的影響，致使骨盆骨折的治療長期以來都停留在牽引和外固定的水平，導致了對不穩定型骨盆骨折的開放手術復位及內固定手術的發展緩慢。直至80年代才逐漸開展應用。繼之，一些學者經研究證明不穩定性骨盆骨折的內固定療效明顯優于保守治療。對于不穩定性骨盆骨折，骨盆環的前后內固定可達到生物力學上最大的穩定，可恢復到近似正常骨盆的力學性能。近些年來，在AO學派的影響和推動下，主張早期開放內固定治療骨盆骨折的學者日益增多，從而大大降低了骨盆骨折的死亡率，同時也明顯減少了骨盆骨折的畸形愈合而造成的負重困難。

• Pfannenstiel入路。

• 仰臥位。

• 顯露恥骨聯合，在腹直肌前方，利用Weber復位鉗夾住恥骨體前面，逐漸分次地復位，尤其是分離移位明顯的，更應逐漸復位，可由助手向內擠壓髂骨翼或內旋髖關節以助復位；
• 也可于雙側恥骨體的前方各打入1枚螺釘，然后利用螺釘復位鉗或Farabeuf鉗夾持復位。

• 重建鋼板或動力加壓鋼板經塑形后，置于恥骨上方，若是單純的恥骨聯合分離，可用4~6孔鋼板，每側2~3孔，螺釘應與恥骨后側面平行；
• 若放置第2塊鋼板，則按恥骨前側面形狀塑形，且螺釘由前向后打入，不要將螺釘打入恥骨聯合。
• 國內學者認為單鋼板固定適用于單純性恥骨聯合分離，而雙鋼板固定則適用于骨盆骨折垂直移位者、恥骨聯合分離較大者（圖1）、前后環聯合損傷者（圖2）。
• 現在恥骨聯合鎖定鋼板已逐漸應用于臨床，還可以在透視或導航下用1或2枚空心螺釘交叉固定恥骨聯合分離（圖3）。

圖2

圖3

恥骨支骨折的復位固定技術:

1）手術入路：

• 髂腹股溝入路或改良Stoppa入路。

2）體位：

• 仰臥位。

3）復位技術：

• 暴露恥骨骨折端，以復位鉗夾持，直視下復位，主要使恥骨上支復位，因為上支復位后，同側下支對位大多滿意，不必強求下支的解剖復位，只要骨盆環的連續性恢復，則不影響骨盆的力學傳導和負重作用。

4）固定技術：

• 重建鋼板固定恥骨支骨折，應精確塑形，要有足夠的長度，以便每一骨折塊都有螺釘固定，若鋼板越過髂恥隆起外側，則必須防止螺釘穿入髖關節。恥骨支粉碎骨折（圖4），尤其是游離恥骨支骨折，在固定時要跨恥骨聯合固定（圖5）；也可在透視或導航下經皮打入空心螺釘固定恥骨上支骨折。

圖4

圖5

骨盆前環不穩的內固定架（INFIX）固定術:

1）適應證：

• 前環損傷；肥胖明顯，外固定及其他內固定術式比較困難；移位不嚴重的骨盆前環不穩定。

2）手術步驟：

• 以髂前上棘為中點，做2cm縱行切口，鈍性分離至髂前上棘，髖臼上螺釘進針點在股直肌止點近側，在閉孔斜位、骨盆下口位進行透視監測進針方向，髂前下棘外向髂后下棘植入直徑7~8 mm的萬向椎弓根釘，螺釘深度控制在髂前上棘深面15~40mm，釘尾以露出縫匠肌表面為宜。

• 再次在閉孔斜位、骨盆下口位進行透視確定螺釘位置，根據患者腹型及皮下脂肪厚度進行彎棒，盡量預彎成前弓，以減少對神經、血管及泌尿生殖器形成的潛在壓迫風險，棒的長度應較雙側螺釘間距長5cm左右，棒應置于皮下、縫匠肌淺面。

髂骨骨折的復位固定技術

1）手術入路：

• 骨盆前方入路或骨盆后方入路。

2）體位：

• 半俯臥位或“漂浮”體位。

3）復位技術：

• 骨折暴露后,在髂前上棘處安放Schanz釘，通過T形把手提拉、旋轉使骨折復位；也可用尖端復位鉗鉗夾、提拉使骨折復位；對于移位明顯的骨折，可借助項棒，在骨折線兩側鉆孔安放螺釘，再借助Farabeuf復位鉗來夾閉、擠壓使骨折復位。

4）固定技術：

• 后路固定技術。

• 空心螺釘：復位后，以克氏針臨時固定,用3.5mm或4.0mm空心螺釘斜行固定并加壓(圖6)。用于新月形骨折，可用兩枚7.3mm空心螺釘固定。

圖6

• 鋼板固定：固定器械以重建鋼板為主，因為髂骨中央部骨質非常薄，鋼板放置應靠近髂嵴(圖8)。

圖8

（2）骶髂關節脫位的復位固定：

• 骶髂關節脫位有不同的分類方法，有分為單側脫位和雙側脫位的，也有分為開書型和閉書型的。治療上應根據損傷的機制，選擇合適的治療方法。遇開書型損傷，可選擇骶髂螺釘和前路鋼板固定；而遇閉書型損傷，則可選擇骶髂螺釘、后路鋼板和骶骨棒固定。

1）骶髂關節脫位前路復位內固定：

• 手術入路：骶髂關節前方入路。

• 體位：仰臥位。

• 復位技術：骶髂關節顯露清楚后，觀察其脫位情況，在多數情況下，髂骨向后、向上脫位，所以可采用屈髖，軸向牽引患側下肢，同時用持骨鉗或尖頭復位鉗夾在髂前上棘處的內外側面上，也可以在髂結節處沿髂骨翼方向打入1枚Schanz螺釘，借助螺釘和（或）復位鉗向上牽拉并內旋，使骶髂關節復位。一旦骶髂關節復位，應設法維持復位狀態，并在關節兩側骶、髂骨上各打入1枚螺釘以Farabeuf鉗或螺釘復位鉗夾持以維持復位。

• 固定技術：可以使用雙鋼板固定，選擇2塊3.5mm的動力加壓鋼板或是4孔重建鋼板跨越骶髂關節進行固定。將鋼板塑形后，2塊鋼板相互交叉成60°~90°放置，全螺紋螺釘固定；一般骶骨岬上只能放置1枚螺釘（圖9）。螺釘應固定在髂骨后上方骨質致密的區域，這樣會有良好的把持力。

圖9

• 骶髂關節復位后也可以使用蝶形鋼板固定，這是國內學者研究設計出的新型鋼板。通過前路復位骶髂關節，替代雙鋼板固定骶髂關節，簡化了手術操作，提高了固定強度,獲得了良好的臨床效果(圖10)。

圖10

2）骶髂關節脫位的后路內固定：

• 手術入路：后方入路，應根據骨折和固定情況選擇。

• 體位：俯臥位。

• 復位技術：先將Weber鉗的一端放在骶骨正中棘上，另一端置于髂后柱上，鉗夾復位；經坐骨大切跡、跨過骶髂關節安放尖端復位鉗，安放復位鉗時必須小心，經坐骨大切跡用手指進行鈍性分離骶孔外側的骶骨前方區，也可以使用角度復位鉗。復位時可將Schanz釘打入髂嵴，用以牽拉復位，或在骶骨I區、髂嵴或髂后柱上擰入螺釘，以復位鉗鉗夾復位。

• 固定技術：用骶髂螺釘固定時，螺釘的位置需十分準確，因為S1周圍有很多重要的結構。打入S1的螺釘入點在自髂嵴至坐骨大切跡連線中點的兩邊，在髂嵴前方約1.5cm處，并與之平行，進釘方向與髂骨表面垂直（圖11）。隨著微創技術和理念的發展，經皮微創內固定治療骶髂關節脫位的技術越來越受到骨科醫師的重視，臨床應用逐漸增多。

圖11

• 骶髂螺釘固定適用于骶骨I區或Ⅱ區，移位不嚴重且不伴有腰骶叢損傷的骨折，以及移位不嚴重的骶髂關節骨折脫位。不過，骶髂螺釘固定的技術要求很高，因為容易損傷鄰近的血管神經。手術當中，即便是在術中透視下置入骶髂螺釘，也要反復進行骨盆上口位、下口位及側位透視，以確認螺釘通道的準確性。如能應用導航系統輔助置釘，可使手術變得準確、安全，掌握技術之后不僅操作簡捷，還能取得良好的臨床效果（圖12）。

圖12

• 骶髂關節復位后，也可以用經髂骨棒（也被稱為“骶骨棒”）來固定。手術時在髂后上棘附近以導針鉆孔，經骶骨背側，打入對側髂后上棘附近，然后在其下方2~4cm處再鉆一對孔。第一根棒放置在L5~S1椎間隙水平S1椎孔的近端，第二根棒則在S1椎孔的遠端，兩根棒至少要相距2cm。臨床上也有用螺栓作為骶骨棒與鋼板結合固定治療骨盆后環損傷，取得了很好的效果（圖13）。合并骶骨Ⅱ區骨折時，不要對骶骨過度加壓，以免損傷神經。

圖13

• 骶髂關節復位后，也可以用骶骨后鋼板固定，手術時在雙側髂骨后方各做一切口；剝離至髂后柱，鈍性分離骶骨后方肌肉形成筋膜下隧道；將事先預彎塑形好的3.5mm或4.5mm重建鋼板穿過隧道，經骶骨后方向下到髂骨翼；兩端以螺釘固定于髂骨翼上，其中1枚螺釘打入髂骨翼剖面，長度要足夠。可將鎖定鋼板塑形后使用，固定加壓效果更佳。

（3）骶骨骨折的復位固定技術:

1）手術入路：

• 縱行正中切口或低髂關節橫切口。

2）體位：

• 俯臥位。

3）神經減壓及復位技術：

• 經手術入路切口顯露后，利用椎板撐開器謹慎地牽開骨折線，檢查并清理整條骨折線，根據術前CT來確定造成骶椎管狹窄的碎骨塊位置，壓迫骶神經的骨碎片要完全取出。仔細探查骶神經根，至腹側骶孔水平，操作謹慎細致，避免損傷骶前靜脈叢引起出血（圖14）。對于移位的骨塊，可用尖端復位鉗夾持骨塊，輕柔操作使其復位。

圖14

4）固定技術:

• 骶髂螺釘固定：骶骨骨折復位后用骶髂螺釘固定技術與骶髂關節脫位后路骶髂螺釘固定技術相同。

• 骶后鋼板固定：適用于各種類型的骶骨骨折，具有可在內固定的同時做骶管減壓的優點。為適合骶骨后方的形態，可以把鋼板預彎成“M”形，也可通過鋼板螺孔，應用螺釘對移位的骶骨骨折進行復位,并增加固定的穩定性（圖15）。

圖15

• 為加強骶骨骨折的穩定性，可在其下方加用橫行鋼板直接固定骶骨縱行骨折（圖16）。有時骶骨骨折并非為單一骨折線，如縱行骨折伴有橫行骨折時，可另外加用一鋼板縱行固定（圖17）。

圖16

圖17

• 脊柱-骨盆內固定：主要應用于一些骶骨與脊柱和骨盆出現相對脫離（腰盆分離）的粉碎性骶骨骨折的治療，通過將腰椎固定至髂骨后區以重建骨盆穩定性；適合于骶骨橫行、“井”“H'“T”形等粉碎性骨折。對于伴有骶神經損傷的Ⅱ型或Ⅲ型骨折應先進行骶椎板切除、骶管減壓、骶神經探查，在神經減壓、骨折復位完成后，向兩側分離顯露雙側髂嵴后區，分別植入椎弓根螺釘，在L4和L5的兩側椎弓根分別擰入2枚椎弓根螺釘，然后在雙側髂骨內各擰入1枚螺釘，采用標準的椎弓根內固定系統，插入連棒，根據骨折移位情況提升、固定釘棒。該固定系統可單側固定,也可雙側同時固定。

• 經髂骨棒固定：經髂骨棒固定的適應證是移位不嚴重的骶骨骨折，但要同后路拉力螺釘合用，也適用于骶髂關節脫位、骶骨雙側骨折。

（1）處理原則：

• 骨盆骨折前后環聯合損傷，可為單側損傷，也可為雙側同時損傷，其治療原則均應采用前后聯合固定。

（2）固定技術：

1）前路鋼板技術：

• 經前路切口Pfannenstiel延長切口和骶髂關節前切口，標準的內固定方式是前方入路采用重建鋼板固定恥骨聯合或恥骨支骨折及骶髂關節（圖18）。

圖18

2）前路鋼板、后路空心螺釘技術：

• 骨盆前環采用重建鋼板固定，后環采用骶髂螺釘固定（圖19）。

圖19

3）前后環螺釘固定技術：

• 對于某些無移位或移位較輕的雙側前后環骨盆骨折病例，可在導航系統輔助下或透視下，以長螺釘經髓內固定恥骨支，以骶髂螺釘固定后環的骶髂關節脫位或骶骨I、Ⅱ區骨折。

骨盆環連接脊柱和下肢運動系統，在骨折后由于它的移位和帶來的不穩定，使得早期處理十分困難，并引起持續性的功能殘疾。早期穩定骨盆對恢復正常的功能，允許病人早期活動和提高療效，減少并發癥的發生率和死亡率，具有重要的意義。骨盆因有大的松質骨表面，在加壓固定的條件下利于骨的愈合，減少了畸形愈合、不愈合和骶髂關節發生變性性關節炎的危險，也相應減少病人的病痛和下肢長度差別。近年來由于內固定技術和器械的發展以及生物力學研究的進展，骨盆骨折內固定開展較多，進一步地討論它的手術固定技術，是當前研究的重要課題。為做好骨盆骨折的復位和內固定，骨科醫生必須了解損傷后的外科入路以及內固定的技術、方法的熟悉和了解。

參考文獻：

[1] Lee AK, Lin TL, Hsu CJ,Fong YC, Chen HT, Tsai CH. Three-Dimensional Printing and FractureMapping in Pelvic and Acetabular Fractures: A Systematic Review andMeta-Analysis. J Clin Med. 2022;11(18):5258. Published 2022 Sep6. doi:10.3390/jcm11185258

[2] Lu S, Liu F, Xu W, et al.Management of Open Tile C Pelvic Fractures and Their Outcomes: ARetrospective Study of 30 Cases. Ther Clin Risk Manag.2022;18:929-937. Published 2022 Sep 10. doi:10.2147/TCRM.S378740

[3] Liu CG, Zhang K, Li DY, etal. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2022;60(9):866-872.doi:10.3760/cma.j.cn112139-20211117-00539

[4] Kim CH, Hwang J, Lee SJ,Yoon PW, Yoon KS. The effect of tranexamic acid in open reduction andinternal fixation of pelvic and acetabular fracture: A systematicreview and meta-analysis. Medicine (Baltimore).2022;101(29):e29574. Published 2022 Jul 22.doi:10.1097/MD.0000000000029574

[5] Heiman E, Gencarelli P Jr,Tang A, Yingling JM, Liporace FA, Yoon RS. Fragility Fractures of thePelvis and Sacrum: Current Trends in Literature. Hip Pelvis.2022;34(2):69-78. doi:10.5371/hp.2022.34.2.69

[6] G?kg?z MB, Alemdaro?luB, ?zmeri? A, ?ltarS, Erbay FK, Demir T. The Effect of Lateralization of a Pelvic BrimPlate on the Fixation of an Anterior Column Fracture: A BiomechanicalAnalysis. Cureus. 2022;14(4):e24158. Published 2022 Apr 15.doi:10.7759/cureus.24158