關于股骨干骨折，這5個常見問題你思考過嗎？

病例一

病例二

• AO大師作品，閉合復位，夸張的分離，作者為什么將這個病例分享到舉世聞名的AO教程里？

• 術后5個月，嚴重分離的骨折沒有愈合，但是患者能夠負重行走。

• 術后骨折分離有什么可怕的？

• 切開復位，術中在保護血運的前提下，使和鋼絲捆綁。

• 后側的蝶形骨折塊沒有處理。

• 鋼絲用好了，骨折的愈合會更快更好，哪怕是多道鋼絲。

病例三

• 切開治療，完美的復位，患者開心了，能不能愈合，只有術者自己心里清楚。

• 切開復位最可怕的并發癥——萎縮性骨折不愈合，原因是過多破壞血運。

• 沒有血運，動力化也無能為力，后續的處理也更為棘手。

病例四

• 術中采用閉合復位。

• 術后17個月，仍然有骨折不愈合，但這是肥大型骨折不愈合。

• 近斷端的螺釘不太完美。

• 寧可肥大，也不萎縮。

• 不建議使用鋼板，尤其是轉子下骨折——轉子下所承受的負荷是人體最高的。

• 首選閉合復位髓內釘固定，牽引床復位。

• 嚴重的分離，建議使用鋼絲，但一定要保護骨折塊的血運。

• 一旦切開，盡量植骨；一旦游離，盡量剪碎。

• 骨折塊就像皮瓣的皮膚，而附著的軟組織就像是血管蒂。

• 骨折不愈合——寧可肥大，也不萎縮。

• 鋼板最不能耐受疲勞，在股骨干這個位置，提出“鋼板橋式固定”是不科學的。

• 安全第一，不要讓悲劇再次上演！

什么時候才選擇切開？

• 嚴重的骨折分離——鋼絲捆綁。

• 導針難以進入遠骨折端髓腔——小切口將導針送入遠骨折端髓腔。

• 患者的全身狀況不允許長時間的嘗試插入導針。

• 神經血管損傷。

骨折塊分離多少可以接受？

• 中華骨科雜志：游離骨塊移位距離達到骨干直徑2/5以上時，骨折將發生愈合障礙。——劉云鵬

• Injury：移位＞1cm的蝶形骨塊影響股骨干骨折愈合。——Shih-Jie Lin

鋼絲可不可以用？

• 學醫三年，嗤之以鼻；學醫十年，樂此不疲。

• 鋼絲不影響骨的血供，但上鋼絲的過程會破壞血運。

• 適應癥：嚴重分離。

• 作用：減少分離，減少不愈合的幾率。

• 要點：保護血運，適可而止。

不擴髓可以嗎？

• 由于斷端分離的骨折塊不可能擴髓，髓內釘經過時，會導致骨折塊向四周分離。

• AAOS：股骨髓釘粗細并不明顯影響股骨干骨折的愈合。

• 個人觀點：簡單骨折建議擴髓，粉碎骨折輕度擴髓。簡單骨折堅強固定，粉碎骨折穩定固定。

動力化的理論基礎與時機

• 理論基礎——將力量傳遞到骨折斷端，促進骨痂形成，刺激成骨，誘導骨折愈合。

• 前提——1.骨折內固定時具備足夠的軸向穩定性；2.血供良好；3.不會發生嚴重的肢體短縮。

• 10-24周內動力化者其骨折愈合率顯著高于24周之后動力化者。

• 相比取出一端所有鎖釘的方法，采用保留動力鎖定孔中1枚鎖釘的動力化方法更有利于骨折的愈合。

• ppt 中提到蝶形骨塊移位大于 1cm 會影響股骨干骨折的愈合，這是一個臺灣學者的觀點，圖中可以看見股骨內側和后側已經有骨痂生長，所以說 1cm 這個數據有待商榷。大于 1cm 的移位骨折愈合也不是什么問題。

• 術前交待很重要，術前要交待患者及家屬：如果把骨折對得嚴絲合縫，容易破壞骨折端的血運，而且手術時間長，出血多；而閉合復位雖然不能解剖復位，但是不破壞骨折塊的血運，骨折更容易愈合。

• 髓內釘和鋼絲不會從內外方向破壞骨的血供。

• 股骨干骨折使用髓內釘技術已經成為大家的共識，全世界每天有成千上萬的股骨干骨折接受這樣的手術，這是大家經歷無數次臨床實踐總結下來的，不是吹牛吹出來的。不是全盤否認鋼板的作用，而是使用髓內釘的并發癥更少，允許更早功能鍛煉。

• 只有穩定 / 萎縮型才是實施動力化的適應癥，而不穩定 / 萎縮型實施動力化后，并發癥的發生率最高，應避免應用。對于肥大型，無論是否穩定，也不建議實施動力化，這是因為肥大型本身即是由于骨折端不穩所致，實施動力化后，無疑會使得這種不穩變得更加嚴重。

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