國醫大師王綿之教授辨治小兒咳喘驗案賞析

光年中醫骨傷科 2019-11-07

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國醫大師王綿之教授，熟諳四大經典，精通中醫理論。博極醫源，精勤不倦；勤求古訓，博采眾方。尤其是對經方的研究造詣頗深，在用中醫藥治療各種疑難重癥方面積累了豐富的經驗，在治療小兒咳喘方面療效卓著。

小兒咳喘是以小兒發熱、咳嗽、氣喘、鼻煽為主要表現的肺系疾病，主要見于西醫“支氣管肺炎'、“大葉性肺炎'等。現結合一些醫家對本病因機證治的認識，并通過對王老辨治本病驗案的賞析，冀以弘揚王老學術思想和診治經驗，傳承仁術。

1 病機闡微

關于本病的病因病機，王麗認為小兒為稚陰稚陽之體，因此易感風邪，而風為百病之長，常夾寒夾熱而病發咳喘之證。劉淑珍認為本病的發生多是因肺經蘊熱，灼津為痰，肺失清肅而致。李少川認為，小兒咳喘，每因寒溫失調，或某物刺激，引動伏痰，以致痰阻氣道，失于宣肅，肺氣上逆而發病。肺與大腸相表里，大腸的傳導變化常可影響肺氣肅降。小兒哮喘，以寒喘居多熱喘較少。小兒脾胃運化功能尚未健全，哮喘日久，每易引起夾痰、夾濕、夾食，以致胃濁不降，肺氣難肅。國醫大師周仲瑛教授認為，本病之發生，多為肺有伏邪宿根，復因感受外邪引觸而發，多邪實與正虛并見。而王老認為，本病因內因而發者，大多責之于脾腎二臟。腎精虛損，腎陽不振，不能溫煦他臟，使他臟虧虛，或脾虛運化失司，肌腠失主，土不生金，肺虛衛外不固，失于宣降，病發本證。

2 治則探幽

關于本病的治療，王妍煒認為，由于此病的發生，外因責之于感受風邪，內因責之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，抗病能力低下，病位在肺。因此宣肺定喘，清熱化痰是治療該病的根本大法。彭建紅認為，由于本病多因病邪久戀，致使肺氣陰兩傷，肺失清潤，肅降無權；如之小兒有肺臟嬌嫩易感外邪，脾常不足易生痰濕的病理特點，故易于出現虛實夾雜，以虛為主的表象，故治療上以扶正祛邪為主。倪珠英認為，《證治匯補·哮病》指出：“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，博擊有聲，發為哮病'。因此，治療時要標本同治。同時，要注意以下三點：其一，痰熱膠著，熱易清而痰難祛，是以臨證不但須詳審痰熱之孰輕疏重，權衡用藥；而且清熱化痰務必徹底，治痰需治氣。故常以前胡、枳殼為對，配以青皮、橘皮等宣降肺氣之品，以助祛邪。其二，“肺朝百脈'，肺氣郁滯常致血瘀。故方中一般佐以川芎行氣活血。其三，當注重小兒脾腎不足的生理特點，注意消食健脾以絕痰源（如可用神曲、山楂、萊菔子），培植元氣以固根柢（如仙茅、淫羊霍）。而王老認為，對于小兒咳喘因脾腎虧虛而致者，一定要注意抓住根本，從健脾益腎，補氣填精，調理氣血入手，以扶助正氣，促使患兒生理機能恢復，其證自除。

3 方藥擷萃

關于本病的組方用藥，范永紅認為治宜補脾益肺，扶正固本，而用定喘湯（炙麻黃6g，杏仁6g，紫蘇子12g，蟬蛻6g，炙款冬花6g，炙桑白皮12g，地龍9g，半夏9g，甘草6g。水煎服，日劑，少量頻服。7天1療程）治療。李小俠兩認為，本病發作時多是因痰隨氣升，氣因痰阻，相互博結，阻塞氣道，肺管因而狹窄。氣機升降不利，以致呼吸困難，氣息喘促。因此治療宜止咳、平喘、定喘，輔以補肺、健脾、益腎。方用定喘湯化裁治療。祝詠梅認為本病多為風邪犯肺，肺氣失，氣道攣急所致。風為陽邪，久必化燥，燥盛則干。故治當疏風宣肺，理氣止咳，佐以清熱，又因咳喘日久，肺氣上逆現象較顯著，故治療時宜同時選用肅降肺氣之品以降逆平喘。方用麻杏定喘湯（藥物組成：炙麻黃、杏仁、桔梗、炙百部、紫菀、僵蠶、蟬蛻、法半夏、炒枳殼、黃芩、甘草）。現代藥理研究表明：麻黃所含主要有效成分麻黃堿的結構與腎上腺相似，能松弛支氣管平滑肌，其作用較腎上腺素弱而持久，故能平喘；百部、半夏均能降低動物呼吸中樞興奮性，抑制咳嗽反射；紫菀、杏仁亦具鎮咳作用；僵蠶、蟬蛻具有祛風止痰、祛瘀通絡調節免疫的作用；黃芪能調節和增強患兒細胞免疫功能，改善機體免疫狀態，增強機體抗氣道變應性炎癥，消除氣道高反應性。吳康衡認為，肺為嬌臟，小兒尤嫩，加之肌膚（藩籬）不密，故較之成人更易感受風寒。風寒閉肺，肺失宣降，則發哮喘。治宜宣肺散寒，利肺降氣。方宜用加味射干麻黃湯、麻胡六安煎加減治療。古人云：“病痰飲者，當以溫藥和之'。臨床實踐證實，一般宣降氣機及利肺之品，效驗者洵以溫性藥物為多，如宣肺之麻黃；降氣之紫蘇子；通徹表里，交通氣機之細辛等。細辛疑有促進細胞內呼吸的作用，以利細胞內外氧氣的交換。故重證哮喘或見危象，氣逆甚者，可用麻黃附子細辛湯；便結者，用大黃附子細辛湯。均療效卓然。而王老認為，小兒咳喘日久，常致脾腎虧虛，且腎虛可輕及于脾，脾病也有損于腎，互為因果，終使臟腑氣血陰陽虧損，故治療宜注意調補脾腎，益氣養血，燮理陰陽。

4 驗案欣賞

張某，男，10歲。自出生百日起近10年反復高熱咳喘，咽喉腫痛，并伴有淋巴結腫大，且發病頻繁間隔不逾月，每予抗炎治療暫時緩解。經多家醫院確診為 “先天性免疫功能缺陷癥'。查淋巴細胞轉化率低于正常值，T細胞亞群示：T4、T4/T8處于低值狀態， T8高于正常值，尤以NK細胞減低明顯。體液免疫指標尚屬正常。10年來，患兒屢次住院，并予多種免疫治療，效果不顯，且病情日漸加重。其家長特慕名請王老診治。患兒能食而體胖（日食2.5Kg牛肉，體重 80Kg），但不耐老，甚至坐下不能自起。常自汗出，大便不正常，或日一行或干而秘，面色淡白，顴微紅唇亦紅，舍苔前薄，中部以后苔膩而潤，脈弦大而數右寸弱。

王老以健脾益氣，補腎填精為基本治法。

處方：黨參20g，炒白術12g，茯苓18g，炒白芍18g，枸杞子12g，生熟地黃各12g，麥冬12g，牡丹皮6g，川石斛 12g，玄參9g，炒杜仲12g，廣木香2g，火麻仁12g。水煎服，每日1劑。

原法加減，治療近一年，患兒上述諸癥未發，食肉大減，形體亦較正常（體重降至52kg），身高增長6cm，活動自如，二便調暢，尤其T細胞亞群檢查各項均達到正常范圍。王老囑患兒家屬效不更方，以鞏固療效。其后隨訪3年，病未復發，化驗指標正常。

5 大師心法

觀王老辨治此驗案，其病機關鍵為脾腎虧損，陰陽俱虛。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾虛運化失職，可致諸候蜂起，變證叢生。一則氣血無源、四肢失充，故見但不耐老，甚至坐下不能自起；二則水濕不運，痰濕壅阻，泛溢肌膚，故見形體肥胖；三則脾虛及肺，衛生不固腠理疏松，故見面色淡白，常自汗出；四則脾虛及腎，腎者胃之關，腎虛固攝無權，開合失司，故見大便失常；病程日久，耗氣傷陰，正不抗邪，火邪內伏，肺失宣肅，故見反復高熱咳喘，咽喉腫痛；舌質、舌苔、脈象也均為脾腎虧損，氣陰俱虛之證。由此可見，患者高熱咳喘、咽喉腫痛等肺系病候乃表象，而脾腎虧損，氣血陰陽俱虛才是本質。故治宜溫補脾腎、養肝潤肺，益氣生津，燮理陰陽。方中黨參、白術、茯苓歸經脾胃，補中益氣，健脾養胃；枸杞、杜仲、熟地黃歸經入腎，溫補腎氣，益精填髓，以上共為君藥。白芍、當歸、生地黃歸經入肝，補血養肝，和營斂陰；玄參、麥冬、石斛歸經肺胃，養陰潤肺，益胃生津，以上共為臣藥。火麻仁味甘性平歸經入脾胃、大腸，滋養補虛，益胃潤腸；牡丹皮味苦辛微寒歸經心肝腎，善清伏火，涼血生新，以上共為佐藥。木香味辛苦性溫歸經脾胃、大腸，醒脾開胃，升降諸氣為使藥。諸藥合用，共奏溫補脾腎，養肝潤肺，益氣生津，燮理陰陰之功。綜上所述，可以看出，王老辨治此驗案組方用藥有四大特點：

5.1 治病求本燮理陰陽 小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充、易感外邪。本患者先天稟賦不足，復因外邪侵入，邪熱內伏，耗氣傷陰，日久傷及脾腎，導致真陰真陽極度枯竭，故病勢纏綿，時起時伏。責之臟腑，病在肺脾腎三臟，表象于肺而見高熱咳喘、咽喉腫痛等。但王老未被表象所干擾，據治病求本原則，補益脾腎，燮理陰陽。因此王老在方中用氣血雙補、陰陽同調的八珍湯化裁以峻補真陰真陽、培元固本，尤其方中伍以熟地黃枸杞子可謂匠心獨具。熟地黃苦甘而溫，質潤滋膩，能養五臟，化陰血，調肝氣，養心血，為血中之血藥。且滋潤純靜，其性緩和，守而不走，能補腎生精，封填骨髓，為補腎生精之要藥。故《本草正》：“熟地黃性平，氣味純靜，故能補五臟之真陰，而又以多血之臟為最要一一陰虛而神散者，非熟地之守，不足以聚之；陰虛而火升者，非熟地之重，不足以降之；陰虛而火燥動者，非熟地之靜，不足以鎮之；陰虛而剛急者，非熟地之甘，不足以緩之'。而枸杞子，味甘氣平，質地滋潤，能補肌，益腎精、扶陽氣、壯筋骨，為養血補精之要藥。故《本草經疏》曰：“枸杞子，潤而滋補，兼能退熱，而專于補腎。潤肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足，勞乏內熱補益之要藥'。《本草正》也曰：“枸杞，味重而純，故能補陰，陰中有陽，故能補氣，所以滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺'。同時，又用補氣健脾和益胃生津之藥以培土生金，如此配伍，使其陰陽得充，浮陽得潛，腎能納氣，肺能呼氣，一呼一納，氣道通暢，咳喘自止。

5.2 潤腸通便降肺平喘 肺與大腸相表里，一方面肺氣不降固然腑氣不通；另一方面，若腑氣不通亦必肺氣難降，而使咳喘難愈。故對于此類咳喘，治療關鍵在于宣暢氣機。王老深諳此道，因此在方中配用了潤腸通便，通腑氣以復腹氣肅降之法。尤其是火麻仁、當歸，對于津虧血虛之腸燥便秘功效尤佳。如《沈氏尊生書》潤腸丸、《景岳全書》之濟川煎均取此義。火麻仁，體滑滋潤，為養陰潤燥常用之品，尤以潤腸燥、通腸道、滑大腸、養陰血較為擅長。故《本草思辨錄》：“脾不散精于肺，肺宣降令亦失，肺與脾胃俱困而便何能下。麻仁甘平滑利、柔中有剛，能人脾滋其陰津，化其燥氣'。而當歸苦甘質潤，能化陰生血，潤燥滑腸，解結通便。故《本經》曰當歸能“主咳逆上氣'。實乃歸結于能通便之功。如此相伍，腑氣通則肺氣降，肺氣降則喘息無，且能使邪熱隨大便而出。

5.3 升降氣機輕用木香 為了防止大量的溫補和滋陰藥物膩滯胃氣，影響脾胃的升降。因此王老又配伍了木香這味藥物。本品芳香濃烈，善開壅導滯，升降諸氣，能醒脾開胃，疏肝理氣，消積導滯。其作用有四：一可使補而不滯；二可使氣順則一身津液隨之而順矣，氣順則氣化正常，無水濕內停成痰成飲之憂；三可使氣行血行，營衛調和。使營陰內守，衛氣外固，無外邪乘虛而入之慮；四可使胃氣和順降下，胃降帶動肺氣也降。故《本草綱目》云：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣'。《藥品化義》：“木香，香能通氣，和合五臟，為調諸氣要藥'。但本品畢竟屬溫燥辛散之品，為防耗氣傷陰，故方中只用了木香2g之輕量。

5.4 血中驅火獨取丹皮 本患者病程長達10年，正虛邪戀，久病入絡，邪熱深入血分。前醫卻用它藥反復調治，則杯水車薪，隔靴搔癢，故諸藥罔效，徒傷正氣。因此王老配以牡丹皮，本品性味和緩，善清血中伏熱，涼血而生新，可瀉陰火，透煩熱，為治療血中伏熱之上品，則瀉中寓養。故《本草求真》云：“世傳以黃柏治相火，而不知丹皮之功更勝。蓋黃柏苦寒而燥，初則傷胃，久則傷陽，苦燥之性徒存，而補陰之功絕少，丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，所以入足少陰而佐滋補之用，較之黃柏不啻霄壤矣'。由此可見，王老臨床辨證之精，用藥之妙，方證相符，故效如桴鼓，沉疴重疾，竟收奇功。

參考文獻(略）