早讀 | ACL重建不妨試試這種手術(shù)方式，更有利于本體感覺恢復(fù)！

解剖特點(diǎn)

（1）ACL起于脛骨髁間棘前方稍偏內(nèi)側(cè)，斜向后上止于股骨外髁髁間側(cè)面后部；長約15-20mm（脛骨后推）；

（2）脛骨遠(yuǎn)端附著部較粗大，呈卵圓形，面積約3平方厘米；

（3）股骨附著部相對細(xì)小，呈扇形，面積約2平方厘米；

（4）ACL三束

1）前內(nèi)束屈膝時(shí)緊張；

2）后外束伸膝時(shí)緊張；

3）中間束在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中始終保持張力。

正常ACL與脛骨平臺(tái)保持一定的角度，屈膝90度時(shí)約30度，伸直時(shí)為40~45度。

體格檢查

抽屜試驗(yàn)

Lachman Test

軸移試驗(yàn)

正常前交叉韌帶

前交叉韌帶損傷后形成的疤痕組織

關(guān)節(jié)鏡下觀

正常前交叉韌帶

前交叉韌帶損傷后形成的疤痕組織

手術(shù)的目的

重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善功能，希望防止、延緩和減輕繼發(fā)損傷。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

ACL 重建手術(shù)指證較為明確，但是手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭議。一般認(rèn)為，在受傷3 周內(nèi)膝關(guān)節(jié)處于急性炎癥期，此時(shí)手術(shù)易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，增加關(guān)節(jié)纖維化風(fēng)險(xiǎn)，主張?jiān)陉P(guān)節(jié)液消失、關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常后擇期手術(shù)。

早期手術(shù)并發(fā)癥較高，晚期進(jìn)行重建手術(shù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Lysholm 評分優(yōu)于早期重 建， 翻修率低 。

在 ACL 殘端內(nèi)發(fā)現(xiàn) Pacinian 小體、 Ruffini 小體及 Golgi 小體等機(jī)械感受器，其數(shù)量與膝關(guān)節(jié)的本體感覺恢復(fù)呈正相關(guān)，這些機(jī)械感受器在3個(gè)月后逐漸減少，1 年后基本無存留，因此早期手術(shù)，機(jī)械感受器存留較多，有利于本體感覺的恢復(fù)。

在傷后 4 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行韌帶重建手術(shù)，手術(shù)越早本體感覺恢復(fù)越好。

在ACL 損傷的急性期韌帶殘端完整，斷端滑膜有新鮮出血，早期手術(shù)有利于保留的殘端愈合及移植物的再血管化，并認(rèn)為早期手術(shù)患者加強(qiáng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，可有效避免膝關(guān)節(jié)纖維化及關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。

ACL 重建術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

常規(guī)的 ACL 重建手術(shù)適應(yīng)證包括：

1）膝關(guān)節(jié)MRI 顯示 ACL 完全斷裂，尤其是中青年患者；

2）ACL 斷裂合并側(cè)副韌帶、后交叉韌帶損傷，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)異常活動(dòng)或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；

3）ACL 止點(diǎn)處撕脫性骨折伴移位明顯者；

4）合并有半月板Ⅲ度損傷者。

ACL單束重建術(shù)適應(yīng)證較為廣泛，其能有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，但其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性稍差。

ACL 雙束重建術(shù)可以有效彌補(bǔ)該不足，但手術(shù)需建立四個(gè)骨隧道，定位要求更高，手術(shù)難度大，且骨量丟失更多，愈合時(shí)間長，難以翻修，因此 ACL 雙束重建術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證要求更高： 

1） ACL 脛骨止點(diǎn)的前后徑＞14 mm；

2） 髁間窩的寬度＞12 mm；

3） 膝關(guān)節(jié)骨骺閉合；

4） 不伴有嚴(yán)重骨質(zhì)破壞和骨挫傷；

5） 不伴其他膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。

手術(shù)方法

殘端保留重建技術(shù)

傳統(tǒng)的ACL重建術(shù)在術(shù)中徹底清除ACL殘端，以獲得良好的手術(shù)視野進(jìn)行骨道的定位及手術(shù)操作。隨著手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的更加成熟，部分學(xué)者提出了保留殘端ACL重建術(shù)，以期獲得更好的臨床療效。

1）在關(guān)節(jié)鏡ACL重建術(shù)中用 4.5 mm 或者5.0 mm 小鉆制備脛骨隧道；

2）其入口定位于脛骨殘端止點(diǎn)足印中心，導(dǎo)針按照殘端纖維方向走形，盡量減少對殘端損傷；

3）擴(kuò)髓時(shí)以剛好鉆透骨皮質(zhì)為界，盡可能的減少對殘端的損傷；

4）徹底清理股骨端殘余纖維，以充分暴露髁間窩頂部進(jìn)行股骨隧道定位；

5）該方法移植物從脛骨隧道中心通過，被殘端包繞，最大限度的保留殘端中的本體感受器。

ACL 殘端失去張力后可能會(huì)回縮形成“獨(dú)眼畸形”，因此在移植物固定完成后，將殘端進(jìn)行牽引后與周圍的滑膜一起縫合至移植物周圍進(jìn)行覆蓋，該方法在保留殘端的同時(shí)有效的避免了殘端的回縮。

這些手術(shù)技術(shù)均可極大的保留脛骨殘端，但均需清理股骨側(cè)殘端，以獲得良好的手術(shù)視野，便于股骨隧道的定位。

常規(guī)ACL 重建術(shù)均是通過脛骨隧道完成股骨隧道的定位，而在完成脛骨隧道后的可調(diào)范圍較小，限制了股骨隧道的精確定位。

有學(xué)者提出了保留脛骨側(cè)、股骨側(cè)殘端并由外向內(nèi)建立股骨隧道的手術(shù)方式，他們在術(shù)中適當(dāng)?shù)那謇砉晒菤埗酥裹c(diǎn)側(cè)滑膜暴露髁間窩后緣，骨隧道定位于股骨殘跡中央偏后側(cè)，自外向內(nèi)打入導(dǎo)針。該方法能最大限度的減少對關(guān)節(jié)內(nèi)的干擾并保留殘端。

股骨止點(diǎn)的重建方式

膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)中隧道的確定是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，脛骨隧道的確定相對容易，股骨隧道位于髁間窩內(nèi)，相對隱蔽，定位相對困難，因此股骨隧道的準(zhǔn)確定位尤為重要。ACL 重建方式主要包括等長重建和解剖重建。

1）等長重建

等長重建是指移植物在股骨和脛骨附著點(diǎn)之間的長度在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過程中保持不變。

等長重建能有效控制膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，最大限度地減少在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中對重建韌帶的牽拉, 有利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，減少 “雨刷效應(yīng)”引起的骨隧道擴(kuò)大，隧道定位相對固定，手術(shù)操作簡便，但對于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性控制效果欠佳。

2）解剖重建

ACL 解剖重建是通過恢復(fù) ACL 尺寸、走行和止點(diǎn)位置以最大限度的恢復(fù) ACL 原有的解剖特點(diǎn)進(jìn)行的功能重建。

進(jìn)行股骨隧道定位時(shí)，若ACL 殘端存在，應(yīng)首選殘端中心定位，若殘端不可見或者止點(diǎn)模糊，則根據(jù)骨性標(biāo)志進(jìn)行定位，主要參考髁間窩外側(cè)分叉嵴和髁間窩外側(cè)嵴。單束解剖重建以髁間窩外側(cè)分叉嵴為骨道中心進(jìn)行定位，雙束解剖重建定位于髁間窩外側(cè)嵴以下， PLB 、AMB 分別在髁間窩外側(cè)分叉嵴之前、后方。

針對骨性標(biāo)志不清者，可在髁間窩外側(cè)壁下 30%~35%進(jìn)行定位。在屈膝 90°時(shí)，采用髁間窩頂點(diǎn)與外側(cè)壁關(guān)節(jié)軟骨最低點(diǎn)連線的中點(diǎn)定位股骨隧道進(jìn)行 ACL 解剖重建術(shù)。

ACL 解剖重建恢復(fù)其原始解剖位置，更符合膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性和解剖學(xué)特點(diǎn)，減少移植物對髁間窩的撞擊，前后穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均可得到較好的恢復(fù)。但是 ACL 解剖重建術(shù)對術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和解剖基礎(chǔ)要求較高，需在術(shù)中清晰準(zhǔn)確判斷 ACL 止點(diǎn)位置，否則可能導(dǎo)致隧道過短或后壁爆裂等意外的發(fā)生。

保殘重建術(shù)的優(yōu)勢

（1）有利于本體感覺恢復(fù)；

（2）有利于移植物的再血管化；

（3）有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)；

（4）有利于防止隧道擴(kuò)大。

術(shù)后康復(fù)

激進(jìn)康復(fù)即早期康復(fù)訓(xùn)練：

1）在彈力包扎、支具固定、冰敷等常規(guī)處理后 6 h 即開展股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝泵訓(xùn)練；

2）1 周內(nèi)活動(dòng)度達(dá)到 0°~30°；

3）術(shù)后 2 周開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，可拄拐下地，患肢不負(fù)重；

4）4 周活動(dòng)度達(dá)到90°；

5）5 周逐漸負(fù)重，加強(qiáng)患肢屈膝鍛煉至 140°；

6）術(shù)后 9 周開始半蹲負(fù)重訓(xùn)練；

7）術(shù)后 4 個(gè)月開始進(jìn)行平緩的體育活動(dòng)，如游泳、慢跑等，逐漸恢復(fù)正常鍛煉。

保守康復(fù)訓(xùn)練：則是在術(shù)后 3 周逐漸開始不負(fù)重屈膝功能鍛煉，在 3 個(gè)月達(dá)到 120°~140°，術(shù)后 4 個(gè)月才逐漸開始負(fù)重，術(shù)后 7 個(gè)月開始負(fù)重半蹲訓(xùn)練，術(shù)后10 個(gè)月開始適量的體育活動(dòng)。

聲明：本文為原創(chuàng)內(nèi)容，作者骨小骨，僅用于學(xué)習(xí)交流！