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橈骨遠端骨折（Distalradial fractures）---是指距橈骨遠端關節面3cm以內的骨折。是松質骨和密質骨的交界處，橫截面呈四邊形且骨皮質較弱因此力學結構較弱，骨折后容易發生松質骨的塌陷，皮質骨的粉碎及橈骨縮短現象。 1 橈側柱由舟狀窩和橈骨莖突組成。由于橈骨遠端關節片存在尺偏角，手舟骨在關節面上的沖擊在橈骨莖突處產生剪切力矩造成橈骨側方皮質破壞。因此要穩定橈側柱最好是支撐側方皮質。 中間柱由月狀窩和橈骨半月切跡組成，可以看作是橈骨的基石。因為它對關節面匹配及橈尺遠側關節功能起關鍵作用．中間柱破壞是由月骨關節面嵌壓所致，伴有背側粉碎性骨折，直接支撐橈骨尺側背面能穩定此柱。 尺側柱由尺骨莖突組成還應包括三角纖維軟骨復合體（TFCC）和腕尺韌帶。 三柱理論讓我們從力學角度更深刻地認識橈骨遠端骨折，將注意力更集中于月骨窩的中柱和尺側柱的下尺橈關節。在此基礎上發展出背側雙板系統。 背側雙板的適應證是橈骨遠端背側移位骨折。實際上背側雙板的適應證與掌側板有很大的重疊。中間柱和(或)尺側柱損傷需要手術干預時最適合選擇雙板固定。 2 對于橈骨遠端骨折，X線片參數是對骨折移位或成角程度進行量化的測定值。由于在特定范圍內，大多數參數會存在一定程度的正常變異，因此常需要拍攝健側腕關節的X線片以對比正常參數值。 中心參考點CRP（central reference point）：橈傾角（尺偏角），橈骨高度及尺骨變異這三個參數可通過后前位X線片進行測量，通常以橈骨遠端尺側緣的最遠端作為基準點，但這個“基準點”并非單一不變的解剖結構，可能會存在變異，它表示月骨切跡的背側角或掌側角取決于橈骨遠端關節面是否存在掌傾或背傾。因此需要用中心參考點作為基準點。CRP的定義是前后位像上，月骨切跡掌背側角之間連線的中點。 由于橈骨尺側緣最遠端位于掌側或背側取決于關節面的傾斜情況，因此，這個標志對于尺骨變異等參數而言并非可靠地參考點，而中心參考點為月骨切跡的掌背側緣的等分點，因此能更準確測量橈傾角和尺骨變異，中心參考點基本位于月骨切跡中心的冠狀面，其不由掌傾或背傾來決定。 橈傾角 橈傾角（尺偏角），作為一個解剖參數是指自橈骨莖突至CRP的連線與橈骨長軸的垂線之間所成的夾角。正常腕關節橈傾角約為23°。通常，橈骨遠端骨折患者橈傾角<15°具有相對手術適應癥。 尺骨變異 尺骨變異是對橈骨遠端骨折中橈骨的短縮情況進行定量的參數。它是指與參考線即橈骨干長軸想垂直的兩條直線的距離，一條垂線經過尺骨頭遠端，另一條經過CRP。負值表示橈骨長于尺骨，正值表示尺骨長于橈骨。尺骨變異正常為-0.6mm，標準差1mm，短縮超過5mm具有相對手術適應癥。 橈骨高度 橈骨高度作為另一參數也用于評價橈骨的短縮情況。通過測量垂直于參考線即橈骨干長軸的兩條直線之間的距離可以得出具體數值，這兩條線分別為經過橈骨莖突頂點的垂線以及經過CRP的垂線。橈骨高度的正常值為11.6mm。 掌傾角 側位像中，掌傾角用于測量關節面的成角情況。掌傾角是指橈骨干中軸的垂線與側位像中掌背側緣連線所稱的角度。正常腕關節掌傾角大約為11°至12°。 3 橈骨遠端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態為依據，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。 Colles骨折 占前臂骨折的75%，多見于中老年人，男女比為1.59:1，左57%；右43%；老年人：較小暴力就可造成粉碎性骨折。年輕人：損傷暴力較大，多見關節內骨折，往往關節面移位較大。多見墜落、交通傷。 損傷機制 最多見于跌傷：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。 典型X線表現特點：橈骨遠端骨折塊向背側移位，向橈側移位，骨折塊旋后，骨折向掌側成角，橈骨短縮。掌傾角成負角，尺偏角變小。
Smith骨折 此類骨折多為跌倒，腕背著地，腕關節急驟掌曲致傷。但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等認為：更容易發生此種骨折的機轉是跌倒時手掌伸展，旋后位著地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面著地，向掌側移位。
Smith骨折典型X線表現特點：橈骨遠端骨折端以遠向掌側移位，向背側成角，掌側骨皮質常有粉碎骨折塊，骨折塊旋轉，橈骨短縮。有時伴有尺骨莖突骨折。
Barton骨折 約占橈骨遠端骨折的3%。多見于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部腫脹，疼痛，屈伸活動受限，損傷畸形沒有類似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表現。橈骨遠端掌側或背側緣骨折，伴腕關節脫位或半脫位；
4 橈骨遠端骨折共分A、B、C三大類，每類有3個組，每組又分3個亞組。 A類：關節外骨折 包括A1型：孤立的尺骨遠端骨折；A2型：橈骨遠端骨折，無粉碎、無嵌插；A3型：橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插。 B類：簡單關節內骨折 包括B1型：橈骨遠端矢狀面骨折；B2型：橈骨遠端背側緣骨折；B3型：橈骨遠端掌側緣骨折。 C類：復雜關節內骨折 包括C1型：關節內簡單骨折（2塊），無干骺端粉碎；C2型：關節內簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的關節內骨折。 A型：關節外骨折 A1（尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折）：即colles和smith骨折。
B型：部分關節內骨折
C型：完全關節內骨折
5 “文獻中常將不穩定骨折作為一個手術指征。穩定骨折與不穩定骨折的具體描述不同文獻略有不同，我們歸納為以下幾點：①粉碎：背側：超過50％的皮質粉碎，掌側：超過50％的皮質粉碎；②骨折原始移位：背傾≥15°，橫向移位≥10 mm，橈骨短縮≥4 mm；③關節內骨折：合并尺骨遠端骨折、莖突基底骨折；④嚴重的骨質疏松：不能通過外固定維持復位；⑤合并下尺橈不穩定。” 1、閉合復位石膏或夾板外固定 對于簡單、穩定的關節外骨折及部分關節內骨折，通常手法復位石膏或夾板同定即可獲得較為滿意的療效。根據骨折類型的不同，復位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節背伸位。Barton骨折外固定不容易穩定，在不能采用內固定的情況下；背側Barton骨折固定于腕關節背伸及前臂旋前位，掌側Barton骨折固定于腕關節掌屈及前臂旋后位（如石膏固定上述位置固定2周后改成腕關節中立位同定至4周）。
Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位
Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節背伸位。
Barton骨折外固定不容易穩定，在不能采用內固定的情況下；背側Barton骨折固定于腕關節背伸及前臂旋前位，掌側Barton骨折固定于腕關節掌屈及前臂旋后位。 石膏外固定可以控制對位，但不能對抗軸向負荷，60％的復位丟失發生于1周內，因此，應在術后1周開始攝片復查。在復查隨訪中除了監測復位情況外，還要注意觀察有無其他并發癥發生。常見的并發癥有皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征、反射性交感神經營養不良、骨量丟失加速、關節僵硬等。 2、可塑性腕關節支具外固定 樹脂繃帶是近年來出現的新型外固定材料,具有熱塑冷固的特點,可以根據不同患者的肢體形狀制造出與肢體相貼合的支具,從而實現穩定的固定。優勢：可塑性腕關節支具具有確實的固定穩定性、良好的塑形性、方便的松緊度及長短度可調性、防潮性、透氣性好、輕便等優點,值得臨床廣大推廣。 3、經皮穿針固定 優勢：具有手術簡單、取出容易、較少影響肌腱功能等特點。適應征：既可以作為一種單獨的外固定方法，也可以作為石膏外固定和外固定架的有效輔助措施。單獨應用時，適用于關節外骨折，閉合復位后早期出現再移位的骨折，以及一些能閉合復位但無法靠外固定維持位置的關節內骨折。適應證：年齡<65歲的關節外骨折、伴有干骺端輕微粉碎的骨折或無移位的關節內骨折。禁忌證：骨質疏松，嚴重移位粉碎的關節內骨折。 4、外固定器固定 外固定支架治療骨折的原理稱之為“韌帶牽拉復位”，即外固定支架通過牽拉骨折段兩側的周圍正常軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當牽引力與牢固穩定，使得骨折處組織恢復正常解剖結構。 外固定支架常見并發癥：骨穿針松動、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經營養障礙,最近，還有研究顯示外固定支架過度牽引引起骨不連和骨折延遲愈合。單純外固定支架治療，屬于微創治療方法，有其獨特的優勢，其療效越來越被認同。
術前；術后
術前
術后 5、切開復位內固定 對于骨折類型復雜且對功能要求較高的患者建議用手術治療。手術治療的原則是對骨折進行解剖復位、對移位的骨塊進行支撐固定、對骨缺損區進行植骨、早期進行輔助的主要功能活動，盡早恢復傷前的功能狀態。橈骨遠端骨折手術治療的指征有：①不穩定骨折；②保守治療失敗；③陳舊、畸形愈合，不愈合。 6、腕關節鏡技術 在腕關節鏡下對橈骨遠瑞關節內骨折進行復位及內固定是發展不久的一項新的技術,它作為治療橈骨遠端骨折的一種輔助手段,有許多優點。橈骨遠端骨折關節鏡下復位或與克氏針撬撥相結合，可以在鏡視輔助下將骨折塊復位，達到關節面平整，復位后用克氏針固定，如固定強度不夠可加用石膏外固定或外固定支架。并且還可以通過關節鏡對可能同時存在的腕關節韌帶損傷、腕關節不穩定、關節軟骨損傷或TFCC損傷等進行探查、修補和清理。盡管關節鏡還有其局限性，但把其與AO的內固定原則結合起來，無疑是橈骨遠端骨折治療的新方向。 7、骨或骨替代物移植 對于嚴重的粉碎性橈骨遠端骨折或伴有嚴重的骨質疏松的患者,都伴有骨缺損,骨或骨替代物的植入可為塌陷提供支撐,促進愈合,減少外固定時間,為盡早開始功能鍛煉,減少并發癥創造條件。骨替代物的開發近年得到較快發展，如骨水泥、陶瓷衍生物、珊瑚性羥基磷灰石及生物活性玻璃等。當前研究最多的是可注射的磷酸鈣骨水泥(CPC),它是近年來研制的一種具有生物活性的新型非陶瓷羥基磷灰石,由于其骨化時不發熱,固化時間長,且易塑型,可產生足夠的抗壓強度和能被骨組織逐漸吸收的特性等特點，是治療橈骨遠端骨折的一個新選擇。 6 術后患者必須鍛煉肩肘關節和活動掌指關節，外支架固定必須進行釘道護理，術后只要內固定穩定，即可開始活動及物理治療。 7 1、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩定。 2、對于無移位的穩定骨折或有移位復位后可維持穩定的骨折，宜采用閉合復位石膏(夾板)外固定； 3、骨折原始移位存在掌傾角向背側傾斜>20°～25°，骨折端背側緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關節內粉碎骨折，關節面移位>2mm多提示骨折不穩定，應考慮手術治療。 4、若從AO分類角度講， A型和B1型骨折首選閉合復位石膏或夾板外固定；對B型和C1型骨折在手法復位不滿意的情況下首選切開復位斜T形鈦板內固定；對C2型和C3型骨折首選切開復位斜T形鈦板內固定，干骺端粉碎無法進行鈦板內固定時，采用閉合復位外支架固定術，并視術中情況決定是否使用克氏針內固定。 5、對骨質疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質情況決定是否進行骨移植。 （完） |
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