橈骨遠端骨折手術技巧：切開復位內固定術

掌側及背側入路的決定

多數骨折通過改良的Henry入路行掌側鋼板固定獲得滿意療效。但是對于以下情況，需考慮背側入路或者掌、背側聯合入路固定：

• 合并關節面塌陷的橈骨莖突剪切骨折、復雜的四部分粉碎性骨折、月骨窩關節面背側骨折塊不能通過掌側入路復位；

• 合并腕骨間韌帶斷裂的復雜性骨折；

• 傷后3周或更長時間發生的背側移位骨折。

橈骨遠端骨折掌側入路切開復位內固定

體位及術前準備：

• 臂叢麻醉或全麻；

• 患者仰臥位，患肢外展置于床旁可透視托架上；

• 上臂1/3應用止血帶；

• C形臂術中透視。

切口體表投影：

• 沿橈側腕屈肌的橈側取縱行切口。

手術入路：

• 切開皮膚、皮下組織、深筋膜，長約5cm。

• 沿橈側腕屈肌、橈動脈間隙鈍性分離進入，顯露旋前方肌。

• 將橈側腕屈肌拉向尺側，沿旋前方肌的橈骨止點分開，沿橈骨掌側面做骨膜下剝離，將旋前方肌牽向尺側。

骨折的復位與固定：

• 關節外骨折：

背向成角＜15°，且背側骨塊無壓縮者：

可以采取手法復位，牽引并向背側施加壓力，復位骨折塊；

或者用細的骨膜剝離子插入骨折線，撬撥復位遠端骨塊；

克氏針臨時固定后，應用普通鋼板螺釘固定；

注意螺釘長度不要過長，否則有磨損伸肌腱的危險。

背向成角＜15°，但背側骨塊壓縮者：

因為普通鋼板不能提供角穩定性，隨著腕關節的受力，有背側再次移位的危險；

采取前述方法復位后，應用鎖定鋼板進行固定；

鋼板應盡量靠近關節面放置，以使遠端螺釘位于軟骨下骨內，提供良好的力學支撐，對于骨質疏松患者，這點尤為重要；

部分解剖鎖定鋼板設計了橈骨莖突螺釘，通過該螺釘可以固定橈側柱和橈骨莖突骨塊；

第三代橈骨遠端解剖型鎖定鋼板允許在一定角度范圍內置入鎖定螺釘，也可通過向橈骨莖突方向置入螺釘固定橈側柱和橈骨莖突骨塊。

背向成角＞15°者：

通過鋼板釘孔平行于橈骨遠端關節面鉆入一枚克氏針，盡量貼近軟骨下骨，透視下確認位置；

平行于該克氏針置入1枚鎖定螺釘，注意此時鋼板偏離橈骨干的角度，即為通過此技術可以恢復的掌傾角的角度；

腕關節尺偏20°透視檢查螺釘位置，避免螺釘進入關節；

至少置入2枚遠端鎖定螺釘，去除克氏針；

通過下壓鋼板貼附于橈骨骨干糾正背側成角畸形；

置入剩余的螺釘完成最終的固定。

• 關節內骨折：

根據Melone分型，關節內骨折需要解決橈骨莖突、背側唇、掌側唇、沖床死骨以及尺骨遠端骨折。

橈骨莖突的復位和固定：

對于移位的橈骨莖突骨折，由于肱橈肌的牽拉作用，可能影響復位效果，因此可以銳性分離肱橈肌附著于遠端骨折塊的附著點；或者在橈骨莖突置入克氏針作為搖桿協助復位和臨時固定。

應用第二代、第三代掌側橈骨遠端鋼板，可以置入橈骨莖突螺釘固定橈骨莖突骨塊。

對于難以固定的橈骨莖突骨折，可以通過橈側切口置入橈骨莖突鋼板進行支撐（buttress）。

• 對于關節內的沖床死骨，往往處理較為困難，特別是延期手術的患者，以舟、月關節面為模板，可以應用特殊器械經過骨折線頂推游離骨塊復位。

• 背側唇骨塊的復位和固定：

背側唇的骨塊，特別是靠近下尺橈關節部位的骨塊，通過掌側鋼板固定較為困難；且該部位是下尺橈韌帶的附著點，在前臂旋轉運動中承受旋轉應力容易移位；

應通過掌側鋼板遠端最靠尺側的一枚螺釘固定，如果固定效果不滿意，可以使用一枚克氏針輔助固定該骨塊；

如果以上方法都不能獲得穩定的固定，則可采取背側鋼板固定。

• 掌側唇骨塊的復位和固定：

由于掌傾角的存在，橈骨遠端掌側突出于橈骨長軸，舟骨、月骨受力向橈骨遠端傳導至掌側唇，存在指向掌側的分量，導致掌側唇骨塊容易向掌側移位引起腕關節脫位；

對于大多數骨塊，將鋼板盡量靠近關節面放置，可以使螺釘通過掌側唇固定；

對于特別靠近關節面的掌側唇骨塊，可采取克氏針等輔助固定。

• 橈側鋼板遠端螺釘位置：

McQueen等的研究表明，橈骨遠端背側皮質較薄，而關節面下的軟骨較為致密，因此鋼板應貼近橈骨遠端從而使螺釘向背側遠端，使螺釘固定于軟骨下骨而非置于背側皮質。

透視觀察關節面復位效果，如果復位不滿意，也可以在背側做小切口，直視下復位關節面；

盡量不切開掌側關節囊，否則將影響腕關節穩定性。

關于是否需要植骨：

• 有文獻報道，對于橈骨遠端短縮＞10mm，橈骨的尺側短縮＞5mm，或者骨質疏松患者，考慮植骨。

• 目前常用植骨材料包括：自體骨、異體骨、人工骨，一般主張自體骨移植。

橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折的處理：

• 橈骨骨折固定后，應當在旋前位、中立位和旋后位進行應力試驗，檢查下尺橈關節的穩定性，

• 當合并尺骨莖突骨折，特別是尺骨莖突基底部骨折時，橈骨遠端骨折內固定后，檢查下尺橈關節仍存在不穩，說明尺側柱伴隨嚴重損傷造成尺側不穩，需行內固定恢復其穩定性：

屈肘并將前臂季度旋后，此時沿尺骨背側緣做 切口；

避免損傷該部位的尺神經背側感覺支，其在尺骨莖突水平分成三支；

辨認骨塊，避免過多的剝離組織，固定方式可以選擇克氏針張力帶、微型螺釘或螺釘張力帶技術。

• 如果沒有合并尺骨遠端骨折，橈骨遠端骨折固定后，檢查下尺橈關節仍出現不穩，說明穩定下尺橈關節的韌帶損傷。術后應采用超肘關節制動腕關節和前臂4周，或同時經尺、橈骨橫行穿針臨時固定，或切開修復三角纖維軟骨復合體。

關閉切口：

• 縫合旋前方肌覆蓋鋼板，避免鋼板刺激指深屈肌腱。

• 逐層閉合切口。

術后處理：

• 根據骨折固定后的穩定性，以及下尺、橈關節的穩定和尺骨莖突骨折的情況，進行適當的制動。

• 術后抬高患肢利于腫脹消退，鼓勵病人早期活動手指。

• 若骨折固定穩固、下尺橈關節穩定、無尺骨莖突骨折等情況下，術后1周后即開始主動腕關節活動。

• 6周后逐漸增強肌力鍛煉。

經驗與教訓

遠端螺釘置于軟骨下骨可以增強內固定的穩定性，特別是老年骨質疏松患者。

原位縫合旋前方肌，可以覆蓋內固定物，防止對屈肌腱的刺激，減少腕關節活動痛等手術并發證。

Barton骨折：掌側剪切造成的橈腕關節骨折脫位。

老年骨質疏松患者的橈骨遠端骨折應該考慮到背側皮質粉碎，掌側內置物向遠端推舉移位的遠端掌側骨塊，可能造成背側骨塊的移位，失去正常的掌傾角。

當掌側固定物不能為移位的橈骨莖突提供穩定時，建議松解肱橈肌止點，并輔以小的橈側鋼板固定。

如果月骨面掌側骨塊的骨性支撐不足，為避免骨塊翻轉、可采用縫合固定。