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在導致肩痛的原因中，肩周炎在普通人群中的發病率約為2%。導致肩痛的頭號殺手是肩袖損傷，臨床診斷的肩痛將近50%是由于肩袖損傷引起的，在脫離教科書的情況下如何快速準確的診斷是很多醫生遇到的難題。今天本文作者就從不同的臨床視角為大家詳解肩袖損傷的診治要點 ，值得參考學習！ 肩袖損傷 （一）背景 臨床工作中，最常見的肩痛原因為肩袖損傷，而不是我們熟知的肩周炎（更科學的叫法為粘連性關節囊炎），解剖研究發現，30%—50%的尸體/標本有肩袖損傷，說明肩袖變性屬于正常的衰老過程。 肩袖組成：起于肩胛骨 止于大結節： -岡上肌 -岡下肌 -小圓肌 止于小結節： -肩胛下肌 S：岡上肌腱 I：岡下肌腱 T：小圓肌 SS：肩胛下肌 （二）病因 肩袖損傷可由多種因素引起，包括退變、血運、撞擊及創傷，對個體而言，可由一種或多種原因導致。 1.急性外傷 2.慢性勞損（大多數） 隨著年齡的增大，肌腱可出現的退變及纖維化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后導致肩袖全層的撕裂。 肩峰下撞擊綜合癥是肩袖損傷的最常見的原因。由于肩袖（尤其是岡上肌腱）和肱骨頭反復撞擊及喙肩韌帶的牽拉，使肩峰前突的下表面邊緣增生骨刺和骨贅，而岡上肌腱從喙肩弓下方穿過，前屈肩關節時易發生撞擊。 岡上肌腱遠端1cm內為無血管區域，為肩袖容易損傷的另一重大原因，且該部位是肩袖損傷最常見的發生部位。 （三）病理及分類 大部分是慢性勞損導致的磨損改變或者肌腱退變，小部分的肩袖撕裂為急性外傷導致的斷裂、出血。 1. 分期：Neer將肩袖損傷分為三期 I期：出血水腫期。<25歲，病變可逆，有疼痛弧。 Ⅱ期：肌腱炎期。25歲—40歲，癥狀和體征較I期加重。 Ⅲ期：撕裂期。>40歲，可嚴重的肩痛及功能障礙。 2.分類 1）部分撕裂（按位置）：可發生在關節側（91%年輕運動員）、滑囊側、肌腱內（尸體研究更常見），說明肌腱內撕裂更難診斷。 2）全層撕裂（按大小分類）：Cofield分類
（四）臨床表現 1）疼痛：大部分為肩峰下或前外側，可發散至三角肌止點區域，夜間明顯，不能側臥，影響睡眠。 2）無力：疼痛及肌腱損傷引起。 3）主動活動受限：開始時肩關節的被動活動度能完全保留，疼痛可導致一定程度的主動活動受限，但后期發生關節繼發性攣縮而導致粘連性關節囊炎，進而導致被動活動受到影響。 （五）輔助檢查 1）X線片 常規X線片上，表現為肱骨大結節上移、肩峰下間隙變窄（正常約10—15mm）、肌腱鈣化、肩峰下骨贅高密度影等。肩袖損傷后，特別是巨大肩袖撕裂，肱骨頭失去正常的岡上肌壓力，因而失去對三角肌牽拉的拮抗，導致肱骨頭上移。肌腱及其附著點由于反復勞損、退變，局部出血、纖維化，進而導致鈣化。 肩峰出口位：可清楚看到肩峰的形態，并可測量肩峰到肱骨頭的距離（A—H），正常范圍為10—15mm。 肩峰分型： 2）常規MR檢查 0級：正常，表現為均勻一致的低信號。 1級：對應分期I期。肌腱出血、水腫、炎癥反應，可見有線性的或散在性的信號增高（中等信號），但肌腱形態正常。 2級：對應分期II期。表現為變細或形態不規則的信號增高。對于肩袖部分撕裂，可見不累及肌腱全層的高信號。 3級：對應分期III期。肌腱完全斷裂，MR可見肌腱連續性中斷，斷端回縮，間隙被累及肌腱全層的高信號填充。 3）MR造影 對于癥狀明顯而MR平掃有疑問者，可行MR造影。通過關節腔內注射生理鹽水或GDTA，可得到更清晰的影像。
（六）鑒別診斷 肩袖損傷主要與粘性性關節囊炎鑒別，要點如下圖：
（七）治療 1）非手術治療 ①適應癥：
注意：癥狀持續時間的長短和非手術治療的長期效果負相關，超過6個月的患者預后不佳。 ②措施： A.物理治療：急性損傷需休息、制動（石膏或外展架固定于外展、前屈、外旋位2—3周），非急性損傷或慢性勞損熱敷、理療、功能鍛煉等。注意盲目和過度的功能鍛煉適得其反。 B.藥物治療：抗炎鎮痛類藥物、局封藥物、PRP等。 2.）手術治療 ①適應癥：
注意：部分無癥狀的肩袖撕裂可發展為有癥狀的肩袖撕裂，部分損傷的范圍可擴大，且隨著癥狀的時間變長，撕裂的肩袖肌肉的脂肪變性范圍會增加、程度會加重，故當肩袖撕裂較小或肌腱脂肪變性還不明顯時，越早手術，術后效果越好，還需注意任何術前關節的明顯僵硬，術前必須糾正，以避免術后嚴重的關節僵硬。 ②手術方法： A. 關節鏡：適用于部分撕裂及小到中等的肩袖撕裂。 B. 開放性手術。 來源：本文由供稿單位提供，作者尹家廣（授權本平臺發布），指導老師：張小定。 |
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