早讀｜肩袖損傷的診斷與治療，史上最全總結(jié)！

肩袖損傷最早由Smith在1834年提出,但當(dāng)時并未引起重視,直到1931年才由Codman和Akerson指出本病是引起肩部疼痛的重要原因。肩袖起著肱骨頭減壓器和穩(wěn)定器的作用。肩袖肌的作用中以岡上肌最為重要，也最易損傷。盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠肩袖維持。構(gòu)成肩袖間隙的喙肱韌帶和盂肱上韌帶存在膠原纖維交織形成復(fù)合體。肩袖間隙不是解剖上的薄弱區(qū)域而是連接周圍腱性結(jié)構(gòu)的復(fù)合組織。肩袖損傷如不及時進(jìn)行治療，任其發(fā)展，會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)或繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。

肩袖損傷約在臨床很常見,絕大多數(shù)有外傷史,是造成肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的主要疾病；肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)疾患的20% ,研究同時發(fā)現(xiàn)部分或全層肩袖損傷已經(jīng)被認(rèn)為是一種功能性疾病,自40歲開始發(fā)生率逐年增長,正確診斷早期修復(fù)是肩袖損傷取得良好治療效果的關(guān)鍵。

肩袖是指肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體,又稱旋轉(zhuǎn)袖,是由肩關(guān)節(jié)上方的岡上肌、后方的岡下肌及小圓肌、前方的肩胛下肌肌腱包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體,這些肌腱的運(yùn)動導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi),旋外和上舉活動,其對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。

一、撞擊學(xué)說

大約95%的肩袖撕裂是因肩峰下撞擊造成的，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在做前屈及外展等運(yùn)動時，肩峰前緣及喙肩韌帶與肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊，引發(fā)肩峰下滑囊炎癥，發(fā)生肩袖撕裂?；⌒图肮礌钚图绶逑啾扔谄渌图绶甯菀装l(fā)生肩峰下撞擊，造成肩袖撕裂，此類撞擊為“原發(fā)性撞擊”。

正常人的肩關(guān)節(jié)在正?；顒舆^程中也會出現(xiàn)“繼發(fā)性撞擊綜合征”，這與肩關(guān)節(jié)進(jìn)行長期過頂運(yùn)動，進(jìn)而引發(fā)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)。長期進(jìn)行肩袖過頂運(yùn)動容易發(fā)生肩袖與喙肩弓撞擊，加重肩袖及肩峰下滑囊的損傷，出現(xiàn)“肩峰下撞擊綜合征”。因此，長期從事過頂運(yùn)動如舉重、投擲等人群更易發(fā)生肩峰下撞擊綜合征。

二、退變及外傷學(xué)說

通過肩袖顯微血管造影研究發(fā)現(xiàn)，距離岡上肌止點大約1 cm處有一明顯的乏血管區(qū)，此區(qū)為“危險區(qū)”，在岡上肌發(fā)生退變前，該區(qū)域有明顯的缺血表現(xiàn)，這個區(qū)域的缺血是導(dǎo)致肩袖退變和撕裂的內(nèi)在因素。岡上肌血管隨著年齡的增長而發(fā)生退變，常伴有肌肉及纖維組織的壞死斷裂，受輕微外傷即可出現(xiàn)斷裂，稱之為“退變外傷學(xué)說”。

臨床上將肩袖損傷分為有癥狀肩袖撕裂和無癥狀肩袖撕裂，病理學(xué)上則分為部分厚度損傷和全厚損傷，有學(xué)者將部分厚度肩袖撕裂分為關(guān)節(jié)面、滑囊面和腱中部分撕裂3種類型，全厚肩袖撕裂又可分為：撕裂緣在關(guān)節(jié)面軟骨邊緣的外側(cè)為小撕裂( < 1. 0 cm) 、裂口緣已暴露肱骨頭但沒有擴(kuò)展到關(guān)節(jié)盂為中撕裂( 1-3 cm) 、撕裂擴(kuò)展到關(guān)節(jié)盂為大撕裂 ( 3-5 cm) ，裂口回縮到關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)即為巨大撕裂( > 5 cm) 。

通常情況下中度撕裂可于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，大的與巨大的肩袖撕裂應(yīng)行開放手術(shù)修復(fù)。根據(jù)撕裂的大小、形態(tài)和手術(shù)難易程度將巨大撕裂分成4型：1、新月形撕裂；2、U形撕裂；3、L形撕裂；4、巨大、退縮、不可回復(fù)性撕裂。

Neer將肩袖損傷分為Ⅲ期。Ⅰ期患：者年齡< 25歲，病變可逆?；顒訒r肩痛到活動期間痛，體征上有肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)觸痛，對抗阻力時疼痛加重。Ⅱ期：年齡25 -40歲，反復(fù)創(chuàng)傷引起慢性肌腱炎，持續(xù)性肩痛，常于夜問加重，體征與Ⅰ期相似但更重可伴有肩部僵硬。Ⅲ期：包括完全性肌腱損傷、骨改變，年齡在40歲以上，病史長，從輕度肩痛到嚴(yán)重肩痛，夜間為甚，影響正常生活，多肌腱發(fā)生損傷而嚴(yán)重影響功能。

在臨床上，骨科醫(yī)生常根據(jù)病程的輕重緩急將巨大型肩袖撕裂分為以下類型：急性撕裂、慢性撕裂、慢性撕裂急性發(fā)作等。多數(shù)病例往往為慢性撕裂，常伴有肌腱的回縮、萎縮和脂肪的浸潤，少數(shù)為外傷所導(dǎo)致的急性撕裂損傷。慢性病例因其病程長且病情遷延，容易使肩關(guān)節(jié)的解剖學(xué)形態(tài)、病理生理發(fā)生巨大改變，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平很難達(dá)到預(yù)期。

臨床表現(xiàn)：肩袖損傷的癥狀主要是肩關(guān)節(jié)疼痛，伴抬舉無力，夜間患側(cè)臥位疼痛明顯加重。疼痛分布在肩關(guān)節(jié)前方和三角區(qū)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、上舉困難。體查可見患側(cè)肩關(guān)節(jié)前方與大結(jié)節(jié)間隙壓痛，活動時可聞及或觸及關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音，疼痛弧試驗陽性，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊試驗陽性。

X線檢查：對診斷無特異性，但有助于鑒別和排除肩關(guān)節(jié)骨折、脫位及其他骨、關(guān)節(jié)疾患；

CT斷層掃描檢查：對肩袖病變的診斷意義不大，在肩袖廣泛性撕裂伴有盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，有助于發(fā)現(xiàn)肩盂與肱骨頭解剖關(guān)系的異常及不穩(wěn)定表現(xiàn)。

超聲檢查：優(yōu)點是：無創(chuàng)性、可動態(tài)觀察、可重復(fù)、準(zhǔn)確率高、能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其他肩袖斷裂；操作方便、省時、費(fèi)用低；能同時對二頭肌長頭肌腱病變做出診斷；對肩袖撕裂術(shù)后隨訪有其獨(dú)特的價值，其診斷的準(zhǔn)確率為90%。

磁共振及磁共振關(guān)節(jié)造影：MRI是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。MRI通過形態(tài)和信號的異常反應(yīng)可顯示肩袖損傷的各期表現(xiàn)。磁共振關(guān)節(jié)造影是在透視下經(jīng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射含碘造影劑。由于關(guān)節(jié)囊的擴(kuò)張，微小的肩袖撕裂在造影劑的襯托下顯示得更為清楚，磁共振關(guān)節(jié)造影的準(zhǔn)確率超過90%。

關(guān)節(jié)鏡診治：近期，關(guān)節(jié)鏡的檢查被認(rèn)為是診斷肩袖部分撕裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要用于一些診斷較困難的病例。

肩袖損傷的治療原則：緩解損傷局部的炎癥反應(yīng)、去除損傷肩袖與鄰近結(jié)構(gòu)可能存在的撞擊因素，以消除疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，滿足生活和運(yùn)動的需要。

一、保守治療

對于小撕裂( < 1. 0 cm) 且Neer分期在Ⅰ期3個月內(nèi)的損傷，同時癥狀不甚嚴(yán)重的患者可采取保守治療。保守治療的方法包括：休息、患肢制動、非甾體抗炎藥物的應(yīng)用、局部封閉等。

二、手術(shù)治療

1）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療

關(guān)節(jié)鏡是診斷肩袖損傷的最準(zhǔn)確的方法，也是治療肩袖損傷的一種方式，以往認(rèn)為適用于中小型肩袖撕裂在，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師操作水平的提高，現(xiàn)已無明確界限。對長期保守治療無效且其他檢查方法不易確診的病例，關(guān)節(jié)鏡具有獨(dú)特的診治價值。

①肩峰下減壓成形術(shù)：其目的就是解除因肩峰下狹窄而導(dǎo)致的撞擊綜合征，避免肌腱再受撞擊，適用于肩峰下間隙狹窄喙肩韌帶有骨贅存在的患者，近期有學(xué)者報道通過肩峰下減壓成形術(shù)治療鈣化性肌腱炎獲得確切療效。

②關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)：關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)肩袖損傷具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但缺點也很明顯，由于暴露較少會導(dǎo)致肩袖重建后接觸面積較少，腱-骨接觸壓力不夠，這些都是影響腱-骨愈合的因素。

③巨大肩袖撕裂的治療：有學(xué)者報道目前通過肩關(guān)節(jié)鏡治療后，UCLA評分可提高17. 1% ~ 32. 4% ，疼痛評分可提高4. 4 -8. 6分，功能評分可提高4. 0% -9. 2% ，均提示肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可取得滿意的治療效果，國外有學(xué)者使用關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩胛下肌損傷，在2- 4年的臨床隨訪調(diào)查結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)肩胛下肌的力量以及其肌腱的完整性上都保持的很好。

2）常規(guī)切開治療

治療的方法很多，視不同損傷程度，選擇不同手術(shù)方式，手術(shù)的目的就是消除疼痛重建肩袖的力偶平衡，清除不穩(wěn)定的撕裂緣，擴(kuò)大肩峰下間歇，去除撞擊因素，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，滿足生活和運(yùn)動的需要。

①單純肩袖修補(bǔ)術(shù)：主要用于小的撕裂，此種方法用于單純的肩袖損傷沒有撞擊綜合癥存在。其縫合修復(fù)方法類似于跟腱斷裂修復(fù)，目前有常規(guī)的肌腱縫合法和錨釘固定縫合法。臨床觀察錨釘固定縫合其效果優(yōu)于常規(guī)的岡上肌縫合固定，其優(yōu)越性是錨釘直接固定于骨內(nèi)，固定更為牢靠，同時手術(shù)暴露少，創(chuàng)傷小，操作快，減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折的危險性。雙排錨釘固定技術(shù)優(yōu)點更為明顯。

②肌腱移位術(shù)：在巨大撕裂和損傷后修復(fù)失敗的病例中，不能應(yīng)用常規(guī)方法修補(bǔ)，方法是在保留岡上肌血供的前提下，剝離其岡上窩部分附著點，肌肉向外推移進(jìn)行缺損修補(bǔ)。主要用于岡上肌腱缺損較大的患者。此外還有利用背闊肌、大圓肌、胸大肌、三角肌、肱三頭肌及斜方肌進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)移，這類手術(shù)效果并不確切。

3）小切口聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡：

該種手術(shù)適用于非巨大撕裂損傷患者，治療方式對三角肌損傷較小，最大程度地保留三角肌功能，創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后早期康復(fù)和訓(xùn)練。

盡管現(xiàn)在對肩袖損傷修復(fù)的認(rèn)識及治療方法都有了提高，但肩袖損傷的修復(fù)仍然是臨床上的一個難題，通過對肩袖損傷更深入的研究，我們會發(fā)現(xiàn)越來越多的問題。伴隨著各種新的理論、新的觀點的出現(xiàn)，修復(fù)手段也會不斷更新，未來組織工程材料的研發(fā)以及對損傷機(jī)制研究深入，肩袖損傷的治療效果也會更加確切。