『8分鐘創傷』肱骨近端骨折：切開復位內固定技巧

• 三角肌-胸大肌入路是肱骨近端骨折切開復位內固定最常用的手術入路。

• 該入路保留了三角肌的完整性，并最大程度減少了對肩關節周圍的神經造成的損傷，特別是腋神經。

• 該入路缺點包括肱骨近端后方暴露不足，對軟組織的分離和牽拉較多，從而會影響肱骨頭部分的血供。

▲ 確認三角肌-胸大肌間隙，并通過鈍性分離拉鉤將其拉開。注意頭靜脈隨著胸大肌朝內側拉開

劈開三角肌或采取肩峰外側入路

• 通過外側皮膚切口可以劈開三角肌或采取肩峰外側入路。

• 這種更小的皮膚切口能夠更直接地進入肱骨近端外側，從而對肱骨頭血供的保護比胸大肌-三角肌入路更好。

• 這種入路的不足包括三角肌的異位骨化、視野有限和腋神經損傷。腋神經前側分支圍繞肱骨外科頸，與旋肱后血管一起從三角肌下方穿過。

• 采用這種入路時，需要熟悉腋神經及其分支的解剖，從而減少神經損傷的風險。

• 理想的植入物應既要足夠結實，以限制骨折塊的移動，從而促進骨愈合，又需要有一定的彈性，以承受峰值負荷并仍然能保持骨-植入物的結構。

• 在無骨質疏松骨中，剛性植入物(如鋼板和螺釘)能夠達到最大程度的穩定和最少的移位。

• 剛性較弱的植入物(如髓內裝置和針)可使骨折塊間存在一些微動來降低骨-植入物表面的應力。這種鋼性較弱的植入物適合骨質較差的患者。然而，如在骨折部位微動程度過大，則會增加骨不愈合的風險。

• 對于嚴重的干骺端粉碎和骨丟失的骨折，可能需要植骨或植入骨替代物來促進骨愈合。研究證實，植骨能降低骨畸形愈合的概率。

• 三角肌劈開入路能夠直接暴露對兩部分大結節骨折分離的處理部位。

• 該入路是從三角肌前束和中束之間進入，最遠端距離肩峰約為4cm，從而能夠避免損傷腋神經。

• 通常需要外展前臂以暴露骨折遠端。

• 直接在頭側鉆2~3個孔以穿到每個骨折塊的邊緣。這些鉆孔距離骨折線約為1cm，與骨折最遠端也是等距的。

• 用不可吸收的愛惜康5號縫線或類似線穿過鉆孔，同時包含肩袖組織，以幫助復位和穩定骨折塊。

• 將縫線8字交叉穿過骨折塊能夠防止每個骨折塊的過度復位。

• 如果存在肩袖撕裂，還需要穿過結節骨折塊的表面進行縫合，以結合和(或)修復所有的損傷。

• 還有一種使用5根縫線交叉縫合的方法來限制過度復位并避免進一步的粉碎。

• 將一開始的2根縫線從大結節上方穿到較低的肱骨干干骺區域以及與骨折線相鄰的肱骨頭皮質。

• 將剩下的3根縫線直接從結節下方穿至肱骨頭和干骺端的上、中、下部分。

• 對于小結節骨折，該技術同樣適用，但是縫線需要穿過肩胛下肌肌腱來增加固定力量。最好采用三角肌-胸大肌入路實現這一操作。

• 對于四部分外翻嵌插型骨折，不僅要將大、小結節相互之間縫合，同時也要在肱骨頭骨折塊頂點的下方與肱骨頭及干的每一側縫合。這樣能夠幫助平衡肩關節的肌肉力量以防止畸形，也保留了肩袖的力臂。

• 對于三部分大結節骨折，必須使縫線穿過完整的小結節以保持肩袖各肌腱間的平衡，從而可開始早期康復訓練。

• 最近的一項生物力學研究比較了經骨縫合、張力帶及松質骨螺釘，發現經骨縫合的負載失敗值顯著高于其他兩種方法。

• 該技術特別適用于骨質好的患者。在老年骨質疏松的患者中可能固定的安全性較低，雖然通過在使用過程中對細節的重視以及術后密切的隨訪也能獲得很好的結果。

• 一些學者支持在兩部分外科頸骨折、大小結節骨折、三部分外科頸骨折甚至四部分外翻嵌插型骨折中使用經皮固定術。

• 在較小的粉碎性骨折、骨質較好的年輕患者以及閉合復位充分的患者中，經皮固定術通常比較容易獲得成功。

• 相對禁忌證包括骨質量較差、粉碎嚴重，特別是解剖頸和頭劈裂型骨折。

• 經皮固定術的潛在優點包括：愈合率高，骨壞死率低，減少粘連，減少神經和血管的損傷，并且比較美觀。

• 經皮穿針固定術造成的損傷較小，與傳統切開復位內固定術相比，可避免軟組織大范圍分離，從而可以提供可靠的穩定性。

• 這項技術主要依靠成功的閉合復位后經皮克氏針或斯氏針固定。該技術需要一定的手術技巧，同時需要進行適當的術中放射檢查。