早讀 | 肱骨外科頸骨折，治療要點(diǎn)手術(shù)方法全解！

（1）定義：肱骨外科頸骨折是指肱骨解剖頸以下2~3cm之間的骨折，多見(jiàn)于中老年人，發(fā)生率為全身骨折的5%左右。老年患者、骨質(zhì)疏松是骨折的主要原因。

（2）解剖特點(diǎn)

①肱骨外科頸相對(duì)較細(xì)，又是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，強(qiáng)度較弱；老年人骨質(zhì)疏松，容易骨折。肱骨頭與大、小結(jié)節(jié)間有一稍狹窄部位為解剖頸。

②肱骨外科頸前面有結(jié)節(jié)溝，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱位于溝內(nèi)，骨折后造成溝壁不平整，損傷肌腱，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

③外科頸周?chē)性S多肌腱附著（岡上肌、岡下肌、小圓肌，肩胛下肌），骨折后肌腱粘連，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。

④外科頸內(nèi)側(cè)有腋動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)通過(guò)，尤其腋神經(jīng)，靠近外科頸繞到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易損傷神經(jīng)、血管。

（3）骨折的分型

Pauwels 分型

①Ⅰ型 ＜ 30°；

②Ⅱ型 30° ～ 50°；

③Ⅲ型 ＞ 50°。

Pauwels 角越大，骨折斷端承受的剪切力越大，越不穩(wěn)定，發(fā)生內(nèi)固定失效、骨折畸形愈合的概率越高。

Garden 分型

①I(mǎi) 型為不完全骨折；

②Ⅱ型為完全骨折無(wú)移位；

③Ⅲ型為完全骨折部分移位；

④Ⅳ型為完全骨折完全移位。

這種分型方法基于骨折移位程度，對(duì)于治療方式選擇以及預(yù)后均有指導(dǎo)意義。

（4）臨床骨折分型

①裂紋骨折：常由肩部外側(cè)受到暴力，造成大結(jié)節(jié)骨裂與外科頸骨折，骨折多系于膜下，故多無(wú)移位。

②嵌插骨折：跌倒時(shí)手掌或肘部先著地，暴力較小或上臂外展內(nèi)收不明顯，暴力沿上肢向上傳達(dá)發(fā)生骨折，斷肢相互嵌插。

③外展型骨折：常間接暴力引起。跌倒時(shí)用手掌著地，暴力自下向上傳遞即發(fā)生骨折，多向前內(nèi)側(cè)突起成角。

④內(nèi)收型骨折：常間接暴力所致。跌倒時(shí)手掌或肘部著地，力沿上肢向上傳導(dǎo)，撞擊肩部，同時(shí)身體向前側(cè)方傾倒引起，斷端多向外突起成角。

⑤肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位：多為上肢外展外旋暴力導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位，暴力繼續(xù)作用，再引起肱骨頸外科骨折，臨床上較少見(jiàn)，若處理不當(dāng)，易造成肩關(guān)節(jié)功能障礙。

（5）臨床表現(xiàn)

1）傷后肩部劇烈疼痛，腫脹明顯，上臂內(nèi)側(cè)可見(jiàn)瘀斑、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，患肢不能抬舉，肱骨外科頸局部有環(huán)形壓痛和縱向叩擊痛；

2）外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窩能觸及移位的骨折端或內(nèi)成角；

3）內(nèi)收型骨折在上臂上端的外側(cè)可摸到突起的骨折遠(yuǎn)端和向外成角畸形；

4）合并肩關(guān)節(jié)脫位者，會(huì)出現(xiàn)“方肩”，在腋下或啄突下可捫及肱骨頭；

5）X線正位片顯示骨折內(nèi)外側(cè)方移位和向內(nèi)或向外成角情況。

（六）診斷

1）拍攝肩關(guān)節(jié)正位及側(cè)胸位X線片，可以明確診斷，并了解骨折移位情況。

2）在普通X線片上難以明確顯示的骨折，CT能清晰呈現(xiàn)。

3）檢查時(shí)還應(yīng)該注意血管神經(jīng)情況。

（一）無(wú)移位的裂縫、嵌插骨折

三角巾或貼胸位懸掛2~3周。

（二）有移位骨折

（1）手法復(fù)位

1）外展型骨折：患肢在牽引下逐漸內(nèi)收復(fù)位。

①術(shù)者雙手拇指抵近端內(nèi)側(cè)向外拉；

②助手牽引患肢逐漸內(nèi)收復(fù)位。

2）內(nèi)收型骨折：患肢在牽引下逐漸外展復(fù)位。

①術(shù)者雙手拇指推斷端外側(cè)向內(nèi)，四肢抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)外展；

②助手牽引患者逐漸外展。

3）糾正向前成角：將患肢向前抬舉復(fù)位。

①術(shù)者拇指置于骨折部的前側(cè)向后按壓；

②如成角畸形大，可將上臂上舉過(guò)頭頂施手法。

4）骨折伴脫位：患肢外展90~120位牽引，先整復(fù)脫位，后整復(fù)骨折。

（2）固定

1）小夾板超肩關(guān)節(jié)固定，三角巾懸掛4~5周。

2）外展支架或超肩關(guān)節(jié)石膏托固定。

（3）手術(shù)治療

對(duì)于不穩(wěn)定肱骨外科頸骨折，非手術(shù)治療復(fù)位、固定效果差，常常需要內(nèi)固定手術(shù)治療。

手術(shù)入路

1）三角肌外束劈開(kāi)入路（微創(chuàng)）：通過(guò)兩個(gè)獨(dú)立的小切口建立直接微創(chuàng)外側(cè)入路；近端切口顯露肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨頭，遠(yuǎn)端切口顯露肱骨干和接骨板的遠(yuǎn)端。術(shù)中通過(guò)內(nèi)旋和外旋前臂，可以在有限的切口內(nèi)更多地顯露上述解剖結(jié)構(gòu)。

2）胸大肌三角肌間隙入路（經(jīng)典）：顯露范圍廣；對(duì)外后側(cè)顯露較差；損傷較大。

3）三角肌前束、外束間隙入路（時(shí)髦）：可以兼顧顯露大小結(jié)節(jié)；不離斷肌肉；有損傷腋神經(jīng)、旋肱前動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)方法

1）鋼板螺絲釘

①鎖定鋼板固定 ：取仰臥位，肩部墊高，在胸大肌與三角肌之間作一長(zhǎng)約 12cm 的切口， 逐層切開(kāi)，鈍性分離肌肉間隙，緊貼骨膜翻開(kāi)三角肌，顯露肩袖，撬撥復(fù)位肱骨外科頸骨折及大結(jié)節(jié)骨折，安裝鋼板并使鎖定螺釘牢固固定。

②髓內(nèi)釘固定：取沙灘椅坐位，肩峰下方作一長(zhǎng)約2cm 的縱形切口（必要時(shí)延長(zhǎng)切口），逐層切開(kāi)皮膚、 皮下組織，沿三角肌肌束方向鈍性分離三角肌，顯露肩袖。 牽引閉合復(fù)位肱骨外科頸骨折，C 型臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況，必要時(shí)有限切開(kāi)復(fù)位肱骨外科頸骨折及大結(jié)節(jié)骨折。

2）克氏針，空心針

①經(jīng)皮螺紋克氏針固定：復(fù)位時(shí)首先矯正骨折斷端向外成角，向內(nèi)稍加推移即可矯正。整復(fù)骨折后在 C 型臂 X 線機(jī)透視下觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，在助手維持牽引狀況下， 于三角肌止點(diǎn)處與肱骨干軸線成角 20°~30°逆行置入 3 枚直徑 2.5 mm 末端帶有螺紋的克氏針（進(jìn)針點(diǎn)切勿過(guò)低，以免誤傷橈神經(jīng)）至肱骨頭中心再到達(dá)軟骨下骨。 檢查克氏針固定的穩(wěn)定程度，固定滿意后將針尾剪斷并埋于皮下。

②空心釘：患者取仰臥沙灘椅位， 采用臂叢麻醉， 助手用無(wú)菌牽引帶繞過(guò)患肢腋窩，根據(jù)骨折端情況作牽引，外展型骨折略向內(nèi)，內(nèi)收型則向上牽引；另一 助手握住患肢肘部或前臂將上肢置于中立位，外展 45°～60°對(duì)抗?fàn)恳?fù)位滿意后換骨圓針為空心釘導(dǎo)針， 在 C 臂機(jī)透視下于肱骨大結(jié)節(jié)處穿過(guò)骨折端至骨折遠(yuǎn)端對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)并穿透。鉆孔、測(cè)深后擰入合適長(zhǎng)度的自攻空心螺釘。

3）人工肩關(guān)節(jié)

人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折，它能迅速地消除患者的疼痛、 恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性 。顯著改善患者生活質(zhì)量， 是治療肩嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、 肱骨頭無(wú)菌性壞死、 肱骨近端腫瘤和肱骨近端復(fù)雜骨折等肱骨近端嚴(yán)重疾病的一種有效方法。臨床上以人工肱骨置換術(shù)較為常用。

人工肱骨頭置換術(shù)適用于 ：

①難以復(fù)位的粉碎性骨折 ；

②肱骨近端四部分骨折伴或不伴脫位； 

③肱骨頭解剖頸骨折； 

④肱骨頭劈裂骨折；

⑤肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過(guò) 50％的骨折；

⑥高齡 （﹥65 歲） 或重度骨質(zhì)疏松患者肱骨近端3塊及以上粉碎性骨折；

⑦肱骨頭缺血性壞死；

⑧因手術(shù)延遲致使肱骨頭嚴(yán)重吸收者 ； 

⑨肱骨頭腫瘤 。

相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證 ：對(duì)于年齡﹤50 歲的患者首選切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 而非肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1）向病人解釋功能鍛煉可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，防止肌肉萎縮，有利于局部腫脹的消退，骨折復(fù)位的維持及愈合，使病人自覺(jué)地配合鍛煉。

2）向病人強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的主動(dòng)性、適應(yīng)性、計(jì)劃性、科學(xué)性和時(shí)間性。

3）指導(dǎo)并示范功能鍛煉的方法，尤其肩關(guān)節(jié)的鍛煉。

4）復(fù)位后三角巾將患肢懸吊頸部，保持上臂體側(cè)下垂于肩關(guān)節(jié)中立位。當(dāng)日即可在三角巾內(nèi)進(jìn)行手指的握拳。伸指及腕關(guān)節(jié)屈曲和背伸聯(lián)系。傷后2~3周，當(dāng)疼痛。腫脹減輕后，聯(lián)系肩部前屈后伸動(dòng)作，還可以健肢托住患肢前臂做聳肩、肩關(guān)節(jié)外旋與內(nèi)旋練習(xí)。活動(dòng)的范圍以患肩疼痛為限。外展型骨折禁忌患肩外展，內(nèi)收型骨折禁忌患肩內(nèi)收。4~6周后解除外固定。

解除外固定后可全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，徒手練習(xí)以下動(dòng)作：

①肩關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，病人彎腰90度，患肢自然下垂，以肩關(guān)節(jié)為頂點(diǎn)做圓錐形旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針和逆時(shí)針在水平面上劃圓圈，開(kāi)始范圍小，逐漸擴(kuò)大劃圈范圍。

②肩內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，將患側(cè)手置于背后，用健側(cè)手托扶患側(cè)手去觸摸健側(cè)肩胛骨。

③肩內(nèi)收、外旋運(yùn)動(dòng)患側(cè)手橫過(guò)面部去觸摸健側(cè)耳朵。

④肩外展、外旋運(yùn)動(dòng)用患者手觸摸頭頂后逐漸向?qū)?cè)移動(dòng)，患側(cè)手越過(guò)頭頂觸到對(duì)側(cè)耳朵及枕部。

（1）手法整復(fù)固定后，抬高患肢，密切觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)肢端嚴(yán)重腫脹、青紫、麻木、劇痛，應(yīng)及時(shí)處理；

（2）經(jīng)常檢查固定情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度，保持有效的外固定；

（3）切開(kāi)復(fù)位術(shù)后，應(yīng)注意觀察末梢血運(yùn)情況及傷口滲血情況，有無(wú)壓迫神經(jīng)和血管現(xiàn)象，手部是否腫脹等。術(shù)后傷口疼痛可適當(dāng)給與止疼藥。