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導讀：經方，為張仲景方劑之代名詞。經方之名，雖出自漢代班固《漢書·藝文志》，但作為張仲景方劑之專有名詞，則起于宋代，這可能與第一位注解、研究《傷寒論》的成無己有關。 而宋代由陳師文等編輯成冊的《太平惠民和劑局方》，則是時方之代表作。自此才有了“經方”與“時方”兩大壁壘。所以說，在宋代以后，“經方”這個名稱就成為張仲景方劑的專有名詞了。 經方具有精簡不雜、立意明確、配伍恰當、療效突出、易于使用、惠濟于民等特點，被奉為方劑之鼻祖。本講內容，主要敘述經方之特點與應用思路，并對最常用的半夏瀉心湯、小柴胡湯、真武湯的方義與應用方法，展開敘述。文末還記述有夾議夾敘的醫案，均為我臨證之實錄，以供同道參考。 怎樣應用經方，這是個舊題新作。所謂“舊日題”，就是對經方的研究已有千余年了；所謂“新作”，就是對個人來說，還要從頭做起。我個人比較喜歡經方，特別是到了老年，更感到經方的生命活力，只有把經方學好、用好，才能真正掌握方證學的真諦，由此來診治疾病，就會做到心中有數，駕輕就熟；傳承后人，可使年輕人免走更多的彎路。下面就學習和運用《傷寒論》中的經方(也會涉及《金匱要略》)，談談自己的體會。湯)，多則十幾味。在《傷寒雜病論》中，1味藥的有15方，2味藥的有40方，3味藥的有45方，4味藥的有30方，5味藥的有28方，共計158方，約占全方(281首)的半數以上。例如六經的代表方劑，太陽病的桂枝湯僅有5味，麻黃湯僅有4味。陽明病的白虎湯僅有4味，承氣湯也不超過4味。少陽病的小柴胡湯僅有7味。太陰病的理中湯僅有4味。少陰病的四逆湯僅有3味，炙甘草湯也只有9味。而厥陰病的烏梅丸算是比較多的，也只有10味。其他如大柴胡湯、小建中湯、五苓散、四逆湯、吳茱萸湯、真武湯、茵陳蒿湯等著名經方，都不超過7味。可見仲景方藥之精純。古云：“藥過十二三，大夫必不粘，沒讀圣賢書，何敢把脈參。”俚語是對經方的肯定，又是對無序方藥的否定。經方立意非常明確，《傷寒論》全書397條，選藥83味，組方113首，奠定了汗、吐、下、和、溫、清、補、消等治療八法，而其所治之證，概括了陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱八大證候，每首方劑，都有明確的證候范疇，所治病癥外及四肢百骸，內及五臟六腑，不僅是內科學方劑之祖，更是臨床各科方劑之祖，為中醫學創立了辨證論治原則，所以被奉為中醫方劑學之圭臬。《傷寒論》的組方藥味雖少，但君臣佐使結構明確，特別是“主病者為君，佐君者為臣”的主次關系，一目了然。多數方劑的名稱就表明了君藥的地位，例如桂枝湯、麻黃湯、小柴胡湯、炙甘草湯、半夏瀉心湯、黃連湯等。據統計，《傷寒論》113方，以主藥為名的就有102首。一首方劑君藥明確了，這首方劑的主干就立起來了。《傷寒論》的方劑，君藥一般僅有一味，很少有兩味的，而臣藥一般是在君藥之后，例如桂枝湯中的芍藥，麻黃湯中的桂枝，小柴胡湯中的黃芩(或半夏)，麻杏石甘湯中的杏仁等，這種主次有序的結構是非常明確的。經方所針對的不是癥狀，也不是疾病，而是疾病的證候，證候就是疾病的本質。《傷寒論》中對于證候的分類，除八綱證外，以方證命名的就有“桂枝證”“柴胡證”等，這是中醫方證學的濫觴，后世的“歸脾湯證”“補中益氣湯證”“八珍湯證”等，都是由此發展而來的。證候是疾病在發生、發展過程中某一階段本質的“象”，例如發熱、汗出、惡風、脈緩，代表了感冒的表虛證，表虛證即是本質，而四個脈癥綜合起來則是一個表象，拆開來看，僅言發熱或惡風等，可能說不清是什么病、什么證，怎樣立法都說不清楚，因而也無法遣方用藥。而只要符合表虛證這個“象”，不論什么病，都可以使用桂枝湯治療，這就是經方的魅力。在一個疾病譜內可能有幾個證候，每一種證候都會有一個代表方劑；有的疾病雖然名稱不同，但均含有一個相同的證候，可以選用同一首方劑治療。前者為“同病異治”，后者為“異病同治”，這就是辨證論治的本質。例如經期感冒，既有小柴胡湯證，又有荊防四物湯證，這就是“同病異治”；而小柴胡湯又可用于胃炎、膽囊炎、肝炎等病，這就是“異病同治”。這里所說的“治”，是立足于“證候”，證候同即可同治，證候不同就不可以同治。經方的定量是非常嚴格的。“漢方之秘在于量”，這是歷代醫家對經方所以取效的揭秘，也是國外漢方醫家所碰到的最主要的難題。例如桂枝湯中的桂枝與芍藥均為三兩，而桂枝加芍藥湯中的芍藥是六兩，前者是太陽病的方劑，而后者則是太陰病的方劑。例如治療風寒感冒，或者體弱易感冒者預防用藥，我們會立刻想到桂枝湯，那就要“照本宣科”，處方為：桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大棗4枚(擘)；如果是用于脾虛腹痛，用桂枝加芍藥湯，其白芍就要用到20克。假若用桂枝湯治療風寒感冒，白芍也用20克，其調和營衛的作用就會大打折扣。所以學習經方，在初學的階段，必須認真按照經方的原貌、原量去使用，不要一上來就隨意改動經方的用量及其配伍，然后標之為“經方”，這種現象在臨床中并不少見，例如有這樣的文章：“桂枝湯加味治療經期感冒”，實際組方是桂枝湯加四物湯又加柴胡、黃芩二味，這已經失去了經方原義。應用經方，對于君臣藥之分量，應當遵循原書之比例，與證相應，在應用過程中，可以依據證候之變化和自己的經驗體會，酌定藥物分量之增減。經方是“實打實”的惠民方，以王綿之教授《方劑學講稿》的藥量計算，常用的半夏瀉心湯一劑僅8.32元，小柴胡湯一劑僅8.82元，桂枝湯一劑僅2.11元。要能開出這樣精練的處方，非一朝一夕可以學得到。必須具有“仁心仁術”和高尚的學風才能辦到。而觀現今之處方，動輒幾十元、上百元，甚至治療一個感冒就開出上千元的處方。這樣的處方離經方的原義已經很遠，更談不上“大醫精誠”惠及于民了。要開出合格的經方，必須有扎實的功底。有的學生問，老師為什么能開出便宜的經方?我說這種自信心來源于對經方的理解，來源于臨床的反復實踐，更來源于對基層百姓的理解與同情。同情心是第一位的，具有這種同情心的人，在“大醫精誠”篇里，謂之“蒼生大醫”。“仁術”是靠積累的，積累多了，自然就有了自信，就有了把握度。“熟能生巧”，看似一句平常語，但做起來要有反復實踐的功力，否則用起甘草湯、桂枝湯這樣簡單的經方也會變味。《傷寒論》第16條云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”這句話是辯證的，也可以理解為“觀其脈證，隨證治之”與“知犯何逆，隨證治之”。前者為之“常”，后者為之“變”。常與變，是任何疾病發生與轉化的自然規律。常者，在人們的正常思考之內，如太陽病之后為少陽病，少陽病之后為陽明病；變者，超出人們的正常思維，如太陽病里出現真武湯證，少陰病里出現承氣湯證，這些都是隨時可能出現的。正如一個患上呼吸道感染的病人，稍微不注意就會轉變為急性病毒性心肌炎一樣。這句話整體上講，關鍵詞是“脈證”，有人說：“傷寒從脈不從癥，雜病從癥不從脈”，這種說法有點偏頗，但也說明傷寒外感病的脈診是不可忽視的。舉個例子說，對于發熱惡寒脈浮者，大家都會想到桂枝湯或麻黃湯，而對于發熱惡寒脈沉者，大家就不會隨意用桂枝湯、麻黃湯了，而會想到麻黃細辛附子湯了，這就是由表及里的變化。這里邊就包含有“常”與“變”的不同狀態。張仲景在《傷寒論》中描述了許多錯綜復雜的證候，在三陽病篇有三陰病證候(如真武湯證在太陽病篇出現)，在三陰病篇有三陽病證候(如桂枝加大黃湯證在太陰病篇出現)，有上熱下寒證候(如173條黃連湯證)，有外寒里熱證候(如38條大青龍湯證)，還有寒熱虛實錯雜證(如厥陰病篇的烏梅湯證)等，這些都說明證候是變動不拘的，因此經方的應用也不是一成不變的。經方的應用，有常有變，方證合拍的，就可以用原方治療，方證有變的，則可以隨證加減。而隨證加減的依據，要注意到體質因素、氣候因素、藥物因素、心理因素、飲食因素等。我們在應用經方的時候，必須把這些綜合因素考慮進去，沒有一張方子是可以一成不變地用到底的。以《傷寒論》而言，83味藥，113個方子，流傳至今，療效不隨時間的推移而減，反而顯露出更多的治療效果。這里面有什么奧秘?有什么法寶?其實都沒有，有的是張仲景的思路，張仲景的辯證法(這里用“辯證法”三字，其義要比“辨證法”更富有哲理)，那就是遵循古代哲學(陰陽學說)的思維，力求藥物性能的陰陽協和，以平為期。依據《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)理論，凡病者皆陰陽失和而致，而藥物的作用就是糾正人體陰陽之偏，使之恢復到生理狀態，這是擬定方藥的基本思維方法。《素問·至真要大論》云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”又說：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其氣血，令其調達，而致和平，此之謂也。”這是中醫學治療的總原則。張仲景遵循《內經》之旨，擬定出“不偏不倚”“偏中求正”的治療大法。在《金匱要略》首篇提出“若五臟元真通暢，人即安和”的意境，隨而提出“五臟病各有所得者愈”的治療目的。在《傷寒論》序中，又批評那種“進不能愛人知人，退不能愛身知己”的庸醫世俗，要求醫生“勤求古訓，博采眾方”“多聞博識”，這樣才能“保身長全，以養其生”。由他擬定的113方，盡顯平和之思維。陳修園說《傷寒論》方以“存津液”三字為主；《金匱要略》方大旨是“調以甘藥”四字為法。后人則以“保胃氣，存津液”總結之。如果我們細細分析六經的代表方劑，更可以看出處處顯露“平和”之氣。桂枝湯和平解肌，麻黃湯發汗和營，白虎湯保津液，承氣湯“急下存陰”，小柴胡湯和解表里，理中湯溫里和胃，炙甘草湯扶陽和陰，烏梅丸調理寒熱，四逆散陰陽順接等。假如我們能從經方中汲取些什么，我想首先是思維方式。這種思維方式的核心就是調和陰陽，使之平和。在擬定方藥時，寒不傷陽(如白虎湯)，熱不傷陰(如桂枝湯)；補不壅塞(如炙甘草湯)，攻不泄氣(如承氣湯)；活而不破(如桂枝茯苓丸)，益而不膩(如理中湯)；升不生火(如小柴胡湯)，降不泄氣(半夏瀉心湯)，如此等等，都是臨床上要處處考慮到的。否則，就會出現寒之而傷陽，熱之而傷陰，活而傷血，攻而傷氣等偏差，陰陽偏頗的局面就不會得到糾正，何談陰陽之平衡!
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