實(shí)戰(zhàn)演練：糖尿病胃輕癱的診斷與治療！

歐陽(yáng)森焱 2020-09-14

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來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲作者：葛金華河南中醫(yī)藥大學(xué)

糖尿病胃輕癱是指與糖尿病相關(guān)、無(wú)機(jī)械性梗阻存在的胃動(dòng)力障礙和排空延遲，臨床主要表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、納差、惡心、嘔吐和體重減輕等癥狀。30%～50%的糖尿病患者伴有胃輕癱，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)引起血糖波動(dòng)和控制不良，促進(jìn)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。其發(fā)病機(jī)制與糖尿病自主神經(jīng)、微血管病變、高血糖及代謝紊亂等密切相關(guān)。

病例簡(jiǎn)介

患者，女，62歲，因“多飲、多尿7年，餐后上腹飽脹、惡心、嘔吐2個(gè)月”來(lái)院就診。患者于7年前出現(xiàn)多飲、多尿，空腹血糖：11.3mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，口服格列吡嗪片、二甲雙胍片治療，于2個(gè)月前出現(xiàn)餐后上腹飽脹、惡心、嘔吐、納差，口服甲氧氯普胺治療無(wú)效。近2個(gè)月體重下降3Kg。查體：T：36.5℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。身高：159cm，體重：44Kg。神志清，鞏膜無(wú)黃染，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音：3次/分。空腹血糖：9.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：13.6mmol/L，糖化血紅蛋白：10.8％。尿糖，尿蛋白-，酮體-。血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)正常，乙型肝炎五項(xiàng)及丙型肝炎抗體檢查均陰性。上消化道X線鋇餐：胃排空遲緩，胃內(nèi)有大量潴留液。腹部彩超：肝、脾、膽、胰、腎、子宮、卵巢未見(jiàn)異常。心電圖：正常。

診斷

糖尿病胃輕癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病病史；②具有2種或2種以上消化不良癥狀（餐后上腹飽脹、納差、惡心、嘔吐）并持續(xù)15天以上；③排除糖尿病酮癥酸中毒；④B超、纖維胃鏡或上消化道X線鋇餐檢查排除胃炎、消化性潰瘍、腫瘤等上消化道器質(zhì)性病變和機(jī)械性梗阻；⑤上消化道X線鋇餐檢查顯示胃運(yùn)動(dòng)功能異常。

該患者符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，故糖尿病胃輕癱的診斷成立。

治療

飲食治療

少食多餐；避免高脂肪飲食；低膳食纖維飲食；避免夜間吃零食；避免咖啡、酒精、煙草和應(yīng)激；避免嚼口香糖(因其可以增加空氣吞入)；延長(zhǎng)就餐時(shí)間(每餐30分鐘)；避免行走中吃東西；飯后不要立即躺下；坐位吃掉所有的食物和飲料；飯后站立1小時(shí)。

本例患者給予上述飲食治療。

控制血糖

因高血糖可抑制胃排空，故應(yīng)首先有效控制血糖，使血糖達(dá)標(biāo)，避免和緩解胃輕癱的發(fā)生與發(fā)展。胰高血糖素樣肽-1類似物如利拉魯肽能影響胃排空，因此不宜用這類藥物。糖尿病胃輕癱患者適合胰島素強(qiáng)化治療，特別適宜用胰島素泵，其次為三餐前或三餐后注射速效胰島素類似物，睡前注射長(zhǎng)效胰島素類似物。由于胃輕癱患者的胃排空被延遲，導(dǎo)致食物消化吸收減慢，如果按照通常的用法注射胰島素，則會(huì)導(dǎo)致血糖曲線和藥物作用曲線不能吻合，不僅會(huì)造成餐后低血糖的發(fā)生，還可能引起餐后3小時(shí)血糖升高。因此，應(yīng)將注射胰島素與進(jìn)餐的間隔時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，以使胰島素的作用高峰與血糖濃度高峰同步，使血糖得到良好的控制。

本例患者應(yīng)用兩種口服降糖藥聯(lián)合治療血糖不達(dá)標(biāo)（糖化血紅蛋白>7%），應(yīng)及早啟用胰島素治療，可選用三餐后注射門冬胰島素注射液，睡前注射甘精胰島素注射液。監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用法用量。

促胃腸動(dòng)力藥

促胃腸動(dòng)力藥可用來(lái)緩解癥狀、改善胃排空，可選擇其中一種。

甲氧氯普胺：甲氧氯普胺是外周及中樞多巴胺抑制劑，可增加胃竇收縮頻率及振幅，松弛幽門括約肌，協(xié)調(diào)胃、十二指腸收縮，加速胃排空。用法用量：甲氧氯普胺片10毫克，一日3次，餐前30分鐘口服，連續(xù)用藥4周。不良反應(yīng)：主要是嗜睡、抑郁、焦慮及錐體外系反應(yīng)，也可增加泌乳素釋放，導(dǎo)致育齡婦女閉經(jīng)及溢乳。這些不良反應(yīng)是可逆的且與劑量相關(guān)。禁忌證：胃腸梗阻、穿孔、出血、帕金森病及癲癇者禁用。

多潘立酮：多潘立酮是外周多巴胺受體阻滯劑，可增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，改善胃竇、幽門、十二指腸運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)作用。胃輕癱患者使用甲氧氯普胺無(wú)效時(shí)，改用多潘立酮仍有效。用法用量：多潘立酮片10毫克，一日3次，餐前30分鐘口服，連續(xù)用藥4周。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)口干、頭暈、皮疹、腹瀉等，也有報(bào)道增加泌乳素釋放。副作用與劑量相關(guān)，減量或停藥后消失。禁忌證：催乳素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、乳癌、機(jī)械性消化道梗阻、消化道出血、穿孔、中重度肝功能不全患者禁用。

莫沙必利：莫沙必利是選擇性5-羥色胺 4（5-HT4）受體激動(dòng)劑，可有效促進(jìn)乙酰膽堿釋放，進(jìn)而改善胃腸癥狀，同時(shí)不會(huì)對(duì)胃酸的分泌造成影響。枸櫞酸莫沙必利片5毫克，一日3次，餐前30分鐘口服，連續(xù)用藥4周。不良反應(yīng)：偶見(jiàn)腹瀉、腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈。

阿奇霉素：阿奇霉素是臨床常用的一種大環(huán)內(nèi)酯類藥，具有激動(dòng)促胃動(dòng)素受體的作用，能加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)和加快胃腸道排空。用法用量：阿奇霉素腸溶片0.25克，一日1次，口服，連續(xù)用藥4周。不良反應(yīng)：可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、上腹部不適、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。禁忌證：以前使用阿奇霉素后有膽汁淤積性黃疸/肝功能不全病史的患者禁用。

本例患者給予枸櫞酸莫沙必利片5毫克，一日3次，餐前30分鐘口服。

營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物

甲鈷銨：甲鈷胺促進(jìn)神經(jīng)組織內(nèi)核酸與蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)軸索結(jié)構(gòu)蛋白的輸送正常化及軸索的再生，促進(jìn)髓鞘的形成，促進(jìn)自主神經(jīng)的修復(fù)。用法用量：甲鈷銨片0.5毫克，一日3次，口服，4周為1療程。不良反應(yīng)：偶有皮疹發(fā)生，出現(xiàn)后請(qǐng)停止用藥。

本例患者給予甲鈷銨片0.5毫克，一日3次，口服。

醛糖還原酶抑制劑

依帕司他：依帕司他是一種可逆性的醛糖還原酶非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，對(duì)醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。臨床研究表明，依帕司他能抑制糖尿病外周神經(jīng)病變患者紅細(xì)胞中山梨醇的積累，能改善患者的自覺(jué)癥狀和神經(jīng)功能障礙。用法用量：依帕司他膠囊50mg，一日3次，飯前口服，4周為1療程。不良反應(yīng)：偶見(jiàn)紅斑、水皰、皮疹、瘙癢。禁忌證：哺乳期婦女避免使用。

本例患者給予依帕司他膠囊50mg，一日3次，飯前口服。

轉(zhuǎn)歸與隨訪

7天后患者上述癥狀緩解，進(jìn)食恢復(fù)正常。空腹血糖：6.9 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：9.2mmol/L。繼續(xù)應(yīng)用莫沙必利聯(lián)合甲鈷銨3周，長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素控制血糖。1個(gè)月后隨訪，空腹血糖：6.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：8.6mmol/L。體重增加2Kg。

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自測(cè)題（多項(xiàng)選擇題）

糖尿病胃輕癱的診斷與治療，正確的是：

A.30%～50%的糖尿病患者伴有胃輕癱；

B.控制血糖宜用利拉魯肽；

C.阿奇霉素具有激動(dòng)促胃動(dòng)素受體的作用；

D.甲鈷銨促進(jìn)髓鞘的形成；

E.依帕司他對(duì)醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。

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正確答案：ACDE

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