早讀 | 頸動脈斑塊到底需不需要治療？

頸動脈斑塊需不需要強化降膽固醇治療，這一直是熱議的話題，到底治還是不治，我們從成因講起。

絕大部分的頸動脈斑塊是由動脈粥樣硬化引起，罕見的原因有放射治療的合并癥，血管炎、夾層、肌纖維發育不良。由于其他原因引起的頸動脈內膜增厚成因復雜且缺乏診斷標準，在此不做論述。

而眾所周知，動脈粥樣硬化斑塊的形成，血管內皮損傷是基礎，這與糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病關系密切，而且，不良的生活方式，如吸煙、肥胖、缺乏運動、熬夜等也會加速血管內皮損傷。

血管內皮受損后，細胞間隙變大，通透性升高，血液中的脂質成分，主要是小而致密的低密度脂蛋白微粒入侵并沉積在內皮下，吸引血液中的單核細胞遷移到內皮下形成巨噬細胞吞噬這部分異常成分，巨噬細胞吞噬脂質后變大形成“泡沫細胞”，繼而凋亡、壞死，此過程不斷重復，泡沫細胞堆積而形成斑塊。

脂質微粒并沉積動脈內膜

巨噬細胞吞噬脂質

泡沫細胞的形成

泡沫細胞凋亡

隨著生活水平的提高，人們對健康也越來越重視，尤其是近年來頸動脈超聲檢查普遍開展，很多患者被發現存在頸動脈斑塊。有調研發現，我國成年人中約三分之一存在頸動脈斑塊，隨著年齡的增長，頸動脈斑塊的發生率越高，比如，40-49歲患病率為6%，而70-89歲的患病率竟然為63%。

由于動脈硬化是全身性的，而頸動脈屬于表淺的中等動脈，因此可以非常方便的作為評價全身中大動脈，如預估冠狀動脈、顱內動脈、腎動脈等動脈硬化程度、狹窄可能的窗口。

研究發現，頸動脈斑塊與冠心病不良事件明顯相關，其斑塊負荷越大，心腦血管事件風險越高，因此頸動脈斑塊可以有效的預測未來心血管疾病的風險程度。

綜上所述，發現頸動脈斑塊后應該更加注意控制相關危險因素，否則斑塊程度越來越重，發生心腦血管疾病等風險大大增加。

由于頸動脈斑塊相關的權威指南資料較少，我們可以參考幾部相關指南。

中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識指出：

對于僅有IMT增厚患者

• 無缺血性卒中，血脂在正常范圍，不建議他汀治療；

• 合并缺血性卒中，建議他汀治療。

對于已存在頸動脈斑塊患者

• 無缺血性卒中癥狀，狹窄＞50%，無論血脂是否異常，建議他汀治療，LDL-C＜70mg/dl（1.8mmol/L）；

• 無缺血性卒中，狹窄＜50%，血脂正常范圍，依情況而定；

• 有癥狀者，建議他汀治療。

ASA頸椎動脈疾病指南指出：

所有顱外頸動脈或椎動脈粥樣硬化者應使用他汀，使LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）；

如高強度他汀無法達標或不耐受，可將用改善預后的其他藥物（如膽酸鰲合劑或煙酸）；

ESC外周動脈疾病診治指南指出頸動脈斑塊的治療原則是改善癥狀，降低心血管風險。

最佳治療是BMT，即

•  生活方式改善：合理飲食，適當運動鍛煉，戒煙、限酒、規律作息等，有高血壓糖尿病等疾病患者控制血糖、血壓水平；

• 必要時他汀治療：所有的外周血管疾病患者應使LDL下降50%并＜70mg/dl（1.8mmol/L）。

必要時可以行頸動脈內膜剝脫術或頸動脈支架植入術：一般來說，頸動脈狹窄不到90%以上，且沒有癥狀就不做手術，可通過藥物治療。

1. 頸動脈斑塊主要由AS引起；

2. 頸動脈斑塊可以預測未來心血管疾病的風險程度；

4. 頸動脈斑塊治療與否根據不同情況而定：

• 若頸動脈斑塊導致血管狹窄≥50%，其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同，同時還應考慮抗血小板治療；

• 若狹窄程度＜50%，應評估患者年齡、性別，以及是否合并危險因素（吸煙、肥胖、心血管疾病、糖尿病、高血壓等），根據危險程度選擇是否降脂治療。
  

• 當合并卒中、冠心病時，根據ASCVD危險分層進行降脂治療。