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編者薦語：同行從另一個角度分析造成0000組的原因 以下文章來源于鄭經(jīng)說雙D ，作者鄭經(jīng)說雙D CHS-DRG的發(fā)展過程中，0000組的概念與QY組的概念一樣，在既往的CHS-DRG ADRG版及1.0版都未提及，在1.0修訂版及1.1版中首次提出0000組的概念。 0000組（俗話:入不了組）：指由于疾病診斷/手術(shù)或操作編碼不規(guī)范等原因?qū)е碌牟荒苷Ｈ虢M的病例，包括不能進(jìn)入任意MDC和進(jìn)入了某MDC但是不能進(jìn)入該MDC內(nèi)任意內(nèi)科ADRG等情況。 也有開展DIP付費(fèi)的地區(qū)，基于此提出空白病種的概念：由于主要診斷+主要手術(shù)操作的組合形式無法匹配任一的DIP核心病種或綜合病種。 一、為什么要設(shè)計0000組呢？ 1.實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。對于結(jié)算清單/病案首頁無法入組的病例，各地在既往進(jìn)行本地分組時各不一致。比如：本地分組方案未覆蓋、空白病組、無病組等名稱均是0000組。 2.提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，一部分地方在進(jìn)行分組付費(fèi)的時候，為了適應(yīng)地方病案編碼能力，而讓一部分分類碼（俗稱：00碼、灰碼）參與分組，為了為后續(xù)支付方式改革提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)源，故讓不規(guī)范編碼無法參與分組，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視程度，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。 二、造成0000組的原因有哪些？ 在CHS-DRG（1.1版）中，筆者將造成0000組原因根據(jù)是否來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為2大類、6小類。 1.源于醫(yī)療機(jī)構(gòu) （1）填報數(shù)據(jù)質(zhì)量問題 將不能作為主要診斷的編碼作為主要診斷填報。主要包含：a.醫(yī)保版灰碼（底色涂灰）；b.細(xì)菌、病毒和其他感染因子相關(guān)編碼（B95-B97）；c.根據(jù)體表累及范圍分類的燒傷（T31）；d.3.根據(jù)體表累及范圍分類的腐蝕傷（T32）；e.4.孕周（O26.9）；f.分娩結(jié)局（Z37-Z38）；g.家族史、個人史（Z80-Z92）；h.術(shù)后狀態(tài)（Z93-Z98）；i.耐藥菌（U80-U89）；j.腫瘤形態(tài)學(xué)編碼（M0000/0-M9989/1）；k.疾病外因編碼（V01-Y98）；l.陳舊性疾病等。 隨著DRG/DIP支付方式改革的推進(jìn)，部分認(rèn)真的編碼員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保版V2.0編碼庫內(nèi)的灰碼并非都不能使用，有些時候只能使用灰碼診斷作為編碼填報，以.8(其他特指的)的亞目編碼占比最多。如：上級醫(yī)院做完手術(shù)以后回到下級醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后診療，此時我們就要用到編碼Z48.8 其他特指手術(shù)的隨診醫(yī)療；Z48.8 其他特指手術(shù)的隨診醫(yī)療下面只擴(kuò)展了一個編碼Z48.801 取出眼內(nèi)硅油，而實(shí)際臨床診療中會遇到無數(shù)種術(shù)后的可能，故只能使用Z48.800 隨診醫(yī)療，其他特指手術(shù)的；但該編碼屬于灰碼，不參與CHS-DRG（1.1）版分組。 Z48 其他手術(shù)的隨診醫(yī)療  （2）疾病診斷住院指征不足 由于CHS-DRG付費(fèi)是用于醫(yī)保主管部門進(jìn)行付費(fèi)的，低指征入院是醫(yī)保基金監(jiān)管審核的重點(diǎn)內(nèi)容之一。所以，這部分不納入分組是合理的。 2.不源于醫(yī)療機(jī)構(gòu) （1）分組方案遺漏 CHS-DRG分組方案在制定時未充分完善或因歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量導(dǎo)致。 （2）疾病診斷發(fā)病率低 由于DRG付費(fèi)存在大數(shù)據(jù)與平均取值，同時也會考慮傳染病暴發(fā)等因素，故對這部分發(fā)病率低疾病、特殊疾病不納入分組方案。 （3）分組機(jī)制 由于MDCP可以根據(jù)年齡小于等于28天入組；同時部分新生兒住院患者也可能不使用P編碼，使用相應(yīng)系統(tǒng)章的編碼。這樣必然導(dǎo)致MDCP診斷庫無窮大，所以對于這部分編碼暫未納入分組方案。 （4）本地分組方案未覆蓋，無歷史數(shù)據(jù) 與本地分組方案有關(guān)，對本地歷史數(shù)據(jù)較少的分組不設(shè)置，故無法進(jìn)行分組，以器官移植等高精尖手術(shù)最為多見。 三、入組0000組怎么付費(fèi)呢？ 就筆者觀察各地付費(fèi)辦法而言，一般對于0000組會根據(jù)情形有兩種付費(fèi)方式。若屬于分組方案未覆蓋的情況，一般都會參照按項目付費(fèi)的金額進(jìn)行支付；另外的一般醫(yī)保部門會認(rèn)為是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單/首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷導(dǎo)致，會按本地分組方案最低點(diǎn)數(shù)/權(quán)重進(jìn)行費(fèi)用支付或者不予支付。 四、在工作中如何有效避免0000組呢？ 從筆者前款分析可知，0000組無法杜絕，只能通過規(guī)范數(shù)據(jù)填報等方式來減少誤入0000組。如屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的缺陷，就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的原因進(jìn)行整改規(guī)范；如屬于其他原因，筆者也建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不要為了能夠入組，而改變清單/首頁數(shù)據(jù)，而是通過積極與醫(yī)保部門溝通協(xié)商的方式來解決。因為規(guī)范填報清單/首頁數(shù)據(jù)入0000組的病例，改變清單/首頁獲取入組本身一定違背了清單/首頁填報規(guī)范或者ICD編碼原則，這樣容易被醫(yī)保部門認(rèn)定為“高編高套”視為違規(guī)行為。 五、總結(jié) 由此可見，導(dǎo)致入組0000組的原因諸多。一部分是需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的，需要規(guī)范填報數(shù)據(jù)的；還有一部分是需要CHS-DRG專家組及醫(yī)保版編碼庫專家組的專家們關(guān)注的。例如：哪些編碼需要取消灰碼？哪些編碼需要參與分組？哪些編碼需要進(jìn)一步擴(kuò)展？ 關(guān)于0000組，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言需要做的就是，規(guī)范填報醫(yī)保結(jié)算清單/住院病案首頁，充分把握住院指征，積極向醫(yī)保主管部門反饋合理建議，也建議醫(yī)院管理者們不要作出入組率必須達(dá)到100%的要求或者將入組0000組的壓力全部施加于病案編碼員，反而是數(shù)據(jù)填報是否正確更值得關(guān)注。對于醫(yī)保部門而言，需要做的就是優(yōu)化分組方案、暢通醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門、地方醫(yī)保部門與國家醫(yī)保局之間的問題反饋路徑，實(shí)現(xiàn)CHS-DRG分組方案科學(xué)化、合理化，保障DRG付費(fèi)工作的平穩(wěn)高效高質(zhì)量落地。 |
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