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新輔助治療是乳腺癌整體治療的重要部分，目的在于對某些局部晚期乳腺癌患者采用全身治療，使腫瘤體積縮小、分期降低，從而使不可手術的乳腺癌患者獲得手術治療的機會，或是讓原本不適合保乳手術的患者獲得保乳機會。新輔助治療包括新輔助化療、新輔助內分泌治療和靶向治療，以新輔助化療應用最為廣泛。新輔助化療于術前進行，可直接觀察化療后腫瘤的變化。對新輔助化療后乳腺標本的病理評估非常重要，可借此判斷療效，并預測患者的預后 1．病理完全緩解(pathologic complete response, pCR)的定義： 在各文獻和臨床試驗中，有關pCR的定義并不統一，主要差異在于是否評估淋巴結以及是否允許存在導管原位癌成分。本文建議在評估新輔助化療療效時，兼顧原發灶和淋巴結。由于多項研究顯示僅存在導管原位癌的患者新輔助化療后預后較好，本建議將乳腺原發灶無浸潤性癌且區域淋巴結陰性定義為pCR。鏡下瘤床內癌細胞由增生的纖維組織取代，癌細胞消失，較多炎細胞浸潤，并見泡沫狀細胞。 2. 新輔助治療后部分緩解 判斷癌細胞的數量和是否有化療改變要與化療前改變相比較而定。部分緩解是指在瘤床內見到殘存癌，臨床觸診腫塊較化療前 體積縮小。與化療前比較，癌細胞數量明顯減少，呈單個、條索狀或巢狀細胞團廣泛散在于纖維間之內。有些殘存的癌細胞呈合體狀細胞形態。變性核固縮的癌細胞，行CK、P120、E-cad免疫組化染色仍陽性，ER陰性。 3. 新輔助治療后未緩解 包括穩定和進展兩種情況，穩定是指瘤細胞表現為胞質嗜酸性增強且出現胞質內空泡，細胞核增大，出現空泡狀染色質。在一些病例，殘留癌細胞形態學類似組織細胞，行免疫組化CK（瘤細胞陽性）和CD68(組織細胞陽性）易于鑒別。可見多核細胞，總體上癌細胞數量無明顯減少。進展是指癌細胞對化療不但沒有療效作用，相反癌細胞生長活躍，異型性更重，且出現較多核分裂。 4.化療療效的病理評估系統： 雖然評估新輔助化療后病理學反應的標準各不相同，但大部分研究發現新輔助化療后病理反應的程度與患者的預后密切相關。因此，準確評估新輔助化療后的病理反應并予以報告非常重要。WHO乳腺腫瘤病理學和遺傳學分類(2012版)列舉了8個評估系統，但未作明確推薦。目前常用的新輔助化療病理評估系統包括Miller–Payne(MP)系統、RCB(Residual Cancer Burden，殘余腫瘤負荷)評估系統、Chevallier系統、Sataloff系統等。這些評估系統大多將化療后反應分為pCR和非pCR兩大類；而對于非pCR的患者，不同的評估系統按緩解程度進一步分類。上述評估系統各有優缺點，國內病理界常用MP系統，該系統將化療前的粗針穿刺標本與化療后的手術標本進行比較，主要針對新輔助化療后殘余腫瘤的細胞豐富程度進行評估，共分為5級。其中1級(G1)浸潤癌細胞無改變或僅個別癌細胞發生改變，癌細胞數量總體未減少；2級(G2)浸潤癌細胞輕度減少，但總數量仍高，癌細胞減少不超過30%；3級(G3)浸潤癌細胞減少介于30%～90%；4級(G4)浸潤癌細胞顯著減少超過90%，僅殘存散在的小簇狀癌細胞或單個癌細胞；5級(G5)原腫瘤瘤床部位已無浸潤癌細胞，但可存在導管原位癌。MP系統雖然應用廣泛，但也有其不足之處。如該系統僅評估乳腺原發灶而不評估腋窩淋巴結；當化療后腫瘤細胞密度不均一時，該分級系統的應用有一定困難。此外粗針穿刺標本由于取材有限，其中的細胞豐富程度有時并不能代表整個腫瘤的細胞密度。 |
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