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適應證： 1.閉合性移位的股骨干骨折。 2.1度或2度開放性股骨干骨折（在開放傷口徹底清創后急診手術） 禁忌證： 1.傷口嚴重污染。 2.無活性軟組織覆蓋。 3.伴有明顯的骨骺損傷的遠近端骨干骨折。 術前準備： 3.神經血管檢查，重點評估動脈血流和遠端神經功能。1.全麻或局麻；避免長效的局部麻醉，因為會使骨筋膜室綜合征診斷困難。3.鋪巾前檢查C臂，確定手術中C臂位置可充分拍攝髖膝關節前后位及側位圖像。2.充分麻醉后，將患者置于骨科床上，保持適當的腿部和軀干內收。肢體內收程度取決于患者的體型。內收可保證釘順利地進入梨狀窩，減少插釘時的撞擊。注意患者體位以確保透視的充分。在骨突位置墊軟墊，同側手臂放在胸前。將患肢的足部放在帶襯墊的牽引架鞋套中（圖1）。3.通過骨科床做縱向牽引。若已行脛骨牽引，去除牽引鋼針。用碘絡酮消毒鋼針。用鋼針剪緊貼皮膚剪斷鋼針，在對側拔除鋼針，貼無菌敷料。4.采用正側位透視評估復位情況。通常，在側位上可看到骨折部位向后成角。如必要，可用支持器械（在骨折水平處放置在大腿下方的標準支撐器）維持骨折碎片來改善骨折端的對線。有時也可用手控制大腿以改善骨折端對線。5.用常規消毒方式準備并鋪單。消毒范圍從髂嵴到膝蓋遠端的水平。如果標準半透明貼膜不足以覆蓋此區域，可使用半透明的膠布。膠布可纏繞股骨的遠端區域，半透明貼膜則置于髖部中心，確保髖及股骨整個長度得到滿意的無菌覆蓋。6.開始手術之前，確認是否標記了正確的肢體，已經給予抗生素，并且手術團隊已做好準備。1.自大轉子頂端做縱向皮膚切口，向近端延伸3~4cm（圖2）。可以根據體型延長手術切口長度。圖2 皮膚切口 圖3 肌肉分離：臀大肌纖維被分離至股骨近端起點處 1.根據所選擇的髓內釘，在大轉子或梨狀窩上建立一個入釘點。根據患者的體型，有可能需要極度內收以確保得到滿意的入釘點。正側位下透視確認導針或鉆正確插入股骨近端。如果使用導針，則通過擴髓鉸刀沿導針創建入釘口。在插入導針之前將兩者都取下（圖4）。圖4 導針插入 2.通過股骨近端的入釘點將鈍頭導針插入髓腔。可以使用T形手柄或老虎鉗和錘子來輔助導針的插入。根據骨折類型，略微彎曲導針的遠端以幫助穿過骨折端。3.將導針的鈍頭沿股骨長軸向下推至骨折端。使用透視有助于導針穿過骨折端。導針應緩慢、輕柔、細致地穿過骨折端。用手感來判定導針是否穿過骨折端。骨科床能很好地復位，以便導針通過。在困難的情況下，可以在下方放置支持器械，例如支撐器，以糾正骨折端的成角移位（后方塌陷）（圖5）。圖5 導針通道 4.透視檢查確認導針已成功穿過骨折端并位于股骨遠端髓腔內。將導針插入至髕骨上極水平。5.確定從髕骨上極到大轉子（或梨狀窩）水平的所需髓內釘的長度。在近端和遠端使用透視來確認導針及其測量裝置所測長度。1.開始擴髓。使用緩慢的轉速有助于最大限度地減少骨髓栓塞。通常最初使用8mm的鉆。每次增加0.5mm逐漸增大直徑。將股骨髓腔擴至比髓內釘的直徑大1.5~2mm。基于術前X線測量和鉆的“震動”來確定髓內釘的期望直徑。2.打開髓內釘的包裝并放置在手術臺前，確定髓內釘的長度和直徑。1.將髓內釘牢固地安裝在近端瞄準裝置上。檢查髓內釘和瞄準裝置，確保安裝正確。近端瞄準裝置應朝外放置，并且髓內釘的前弓應對應于股骨的前弓。2.置入髓內釘。使用臨時透視來確認釘穿過骨折端到達合適位置。當完全置入后，髓內釘的末端應與大轉子或梨狀窩齊平，以減少機械刺激。釘的遠端應大致位于骨骺水平，靠近髕骨的上極。1.做一個點狀切口，插入用于近端瞄準裝置的鉆孔導向器。確保導向器緊貼骨面。2.在透視下做雙皮質鉆孔。使用測深器或讀取鉆頭刻度確定螺釘的所需長度。1.調整透視，使其完全垂直于股骨長軸。透視將髓內釘的遠端孔顯示為一個標準圓形。如果釘孔在圖像上顯示為橢圓，調整C臂直到獲得標準圓形。通常，C臂只需要進行微調即可。2.在透視圖像上顯示釘孔的皮膚上做一個小的縱向切口。卵圓鉗有助于定位。3.使用尖頭克氏針或鋒利鉆頭在骨上定位，鋒利鉆頭可最大限度地減少在釘孔中滑動，將尖端直接置于透視所見的標準圓形中間。4.在單皮質孔建立后，通過髓內釘鉆一個雙皮質孔。或使用可透射線鉆頭，將鉆頭的瞄準裝置與髓內釘的圓孔圓心對齊，用鉆頭做一個雙皮質孔。5.與近端螺釘類似，使用測深器測量所需的螺釘長度，置入適當長度的遠端鎖定螺釘。6.如有必要，可采用類似方法再度置入遠端鎖定螺釘。7.透視正側位下髓內釘和螺釘位置。適當放置的鎖定螺釘將覆蓋髓內釘上釘孔（圖6 ）。圖6 a.髓內釘的位置，通過透視可以明確髓內釘和螺釘正側位上正確位置。b.髓內釘的位置，注意近端螺釘的位置 1.徹底沖洗傷口（尤其是近端）以去除近端入釘處的擴髓殘屑以減少異位骨化形成。1.將患者置于骨科床上，使腿部和軀干保持內收。內收程度取決于患者的體型。內收肢體可確保最佳入釘點。不同的髓內釘，入釘點可以是梨狀窩也可以是大轉子頂點。3.確保能獲得滿意的股骨頸X線影像。因股骨干骨折合并同側股骨頸骨折并不罕見且難于發現。4.以股骨近端為入釘點進入髓腔有很多方法。首先，確定梨狀肌或大轉子入釘點是否合適。大多數髓內釘系統使用能通過動力鉆的置于解剖入釘點的導向。當導向通過透視確定處于正確位置，就可以通過導向推進空心鉸刀，或者使用開路錐。5.如果使用電鉆，由于梨狀窩中部位骨質致密，需要穩定、可控的推進力量。避免讓鉆頭從骨頭上滑落或穿透后壁。6.鈍頭導針在通過股骨近端1/3時可能是困難的。考慮使用T形手柄或鉗夾固定鈍頭導針。這將使導針更容易通過，導針彎曲的可能性會更小。1.在入釘時，盡量避免骨折端旋轉對線不良。髕骨應朝向天花板，以便調整肢體旋轉的對線。遠端鎖定之前應再次確認對線。2.避免粗暴穿針。憑手術醫師手感來緩慢細致地穿過骨折端是很重要的。來源：《骨科關鍵技術》（第二版）/山東科學技術出版社。本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。
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