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01脈診的基本技巧與要求（四言訣） 2019/10/24 大家好，我們現在開始上課了，那么我們這個課程名字是叫做《跟著李時珍學脈診》。為什么要叫這個名字？因為我們這個課程主要是講解《瀕湖脈學》這本書的七言決。《瀕湖脈學》是李時珍寫的。每當我們看一本書，就是在找一個老師，而我們這次找的老師就是李時珍，所以叫“跟著李時珍學脈診”。在正式講課之前，我們首先來談一談為什么要學脈診，脈診學習的重要性。應該說在中醫望、聞、問、切四診里面，最神秘的就是摸脈了。經常有人說光摸脈就能夠知道這個人所有的病，但是也有人抱怨說現在的中醫都不摸脈。 那么脈診這個診治方法對于中醫來說，到底有多重要呢？我們講脈診是中醫四診之一，是切診的主要組成內容。所以它對于我們中醫來辨識疾病、指導后面的臨證用藥是非常重要的。以我自己來說，剛上臨床的時候，看病是聽病人的主訴為主，甚至還要看他的各種檢查和化驗單。但是如果你用中藥治療的時間越長，你就越體會到脈診的重要性。它確實是幫助我們認識疾病真相的一個非常有力的工具。可以說不摸脈，那么中醫診病的診法上來說就缺失了非常重要的一塊。所以我們講想要學習中醫，那么學習脈診是非常重要的。  既然它非常重要，那么緊接著下一個問題就是脈診能學得會嗎？ 因為我們中醫經常有一句話，叫做：在心易了，指下難明。意思是說學脈診這個東西，看一看，似乎都還蠻有道理，然后把這些脈診的內容背下來也不是特別困難，但真的到臨床上去用，真的到病人身上去用的時候，就覺得特別的難以掌握。所以有一個傳說，說脈診必須得老師手把手的教，沒有老師手把手的教，是不可能學會脈診的。
事實上是這個情況嗎？我們講這個說法肯定是有所偏頗的。首先脈診和其他任何診法一樣，都是需要反復訓練和學習的，那種寄希望于說我今天看了脈書，明天就能夠非常熟練地掌握脈診，那是絕對不現實的。其實何止是脈診，我們的望診也不是說光看書，記憶一下，就能馬上用于臨床的，比如“明堂五色診法”看起來就是一張圖——明堂藩蔽圖，但是你即使是拿著這張圖對著病人來看，沒有受過訓練，你是看不出來東西的，這個就需要你細心的去領會，反復的去琢磨，慢慢地你才能掌握這種診法的技巧。脈診也是一樣。
所以我強調的是，如果我們想要學脈診，第一步當然是先要把理論學清楚，至少要做到在心易了，然后再在實際的生活中反復的去體會，那“指下”才能逐漸的明白起來！其實這個過程我們每個人都經歷過。比如說我們在小學的時候就學習了怎么去寫字，可是如果你想成為一個大書法家，你得浸淫在寫字之中，十年、二十年、三十年，最后才能寫出一幅好字出來。這個是不是也算是在心易了、指下難明？所以不要被這些神秘的說法給嚇到了，脈診是可以學的，但是它的前提是你必須要搞清楚它的道理，學清楚它的理論，然后再在實際生活中反復的練習，那就自然知道了。
大家也知道脈診是屬于中醫診斷學的一個內容，所以它一定是要有基礎的中醫理論知識才能夠理解的，如果連基礎的中醫理論知識都不是很清楚，就想直接來學習脈診，確實是有一定的困難程度的。所以我們在安排這個課程的時候，就大學本科來說，一般是在大一下學期或者是大二的學生，然后才開始學脈診，學完以后經過一個學期到兩個學期，也就是半年到一年的沉淀，一般來說大二和大三的中醫專業的學生，學得好的都可以嘗試去給周圍的人摸脈了。所以打好基礎以后，不是一件很困難的事情。但是如果沒有前面第一年的基礎，那就有點夠嗆。
所以我希望大家在學習脈診之前，最好能夠先了解一下中醫的基礎理論，這樣子可能學起來更輕松一些。
第三件事就是學脈診選什么書。那么最權威的當然是各種現在大學本科的教材了。但是本科的教材有一個問題，它的脈診講得還是偏簡單，它可能只有兩三頁紙就把這個脈診給講完了。講的簡單，那是提綱挈領，但是到臨床上用就會覺得還不夠細致，所以有的時候我們也希望說能夠有多一些的書籍幫助我們拓展一下視野。最重要，最常見的就是“脈訣”了，而在所有的“脈訣”里面，《瀕湖脈學》是最權威的著作之一，我們后面還會再介紹它。 那除了這個之外，幾乎過去所有的這種中醫書籍，它如果是講全科的話，一定會涉及到脈診。你比方說《醫宗必讀》它有脈診，而《四診心法要訣》就是《醫宗金鑒》的脈訣。
我記得有一個小冊子叫做《醫學傳心錄》，那它這里面的脈診歌訣完全是自己編的，用起來也是非常的有效，所以感興趣的話你可以任選一本來進行學習。但是要論使用得最廣，影響力最大的，那肯定就是我們將要講的《瀕湖脈學》了。 《瀕湖脈學》是一本什么樣的書？《瀕湖脈學》是李時珍整理《內經》、《脈經》這些書的精華，并且糾正了五代時期高陽生編的《脈訣》里面有很多錯誤，并且汲取了他爸爸李言聞的一些脈學理論——我們知道李時珍他實際上是一個家傳中醫，他父親也是中醫——再結合自己的經驗編撰而成的。 那么這本書它并不是一開始就單獨出版的，而是跟另外一個叫做《奇經八脈考》的小冊子一起附在《本草綱目》后面出版的。《本草綱目》我們可能只知道說它是一本中藥學的書，實際上遠遠不是。《本草綱目》絕對是一個中醫學大全，里面涉及了非常多的中醫學的知識，其中就包括了《瀕湖脈學》和《奇經八脈考》。它刊行之后，因為《瀕湖脈學》實在是編得太好了，所以很快就出了單行本。古人評論說《瀕湖脈學》這本書問世以后，“脈訣遂不傳”。就是前面那個雖然廣為流傳，但是有很多錯誤的高陽生編的《脈訣》就再沒人讀了，所以就失傳了，別人也不要去看了。 為什么《瀕湖脈學》這么好？首先第一個，它錯誤非常少；第二個，它的行文非常的清晰，層次非常的鮮明，而且遣詞用句也很容易懂，臨床上用起來也非常的實用，特別適合于做一個入門教材。這本書它是以歌訣的形式為主體的，其中七言訣就是像七言絕句一樣，七字一句的，這個是李時珍自己編的；四個字一句的，這個是李時珍整理宋代崔嘉言的脈決——他自己在這個書里面往往寫成是崔子虛，因為崔嘉言字子虛——根據他的《四言脈訣》編寫而成的。
先來了解一下《瀕湖脈學》的大概排版形式是怎么樣的。它的每一個脈，七言訣部分，開篇首先是講歷代醫家對脈象的記述。我以沉脈作為例子來說一下。之所以選這個脈，完全只是因為它的排版恰好是這一頁都排完，沒有任何其他的理由。那么它這部分不僅僅是講了李時珍自己的一些看法，同時把歷代醫家對脈象的論述都記述了一下。其實如果單純從學習脈學的角度上講，有這一部分差不多就夠了，因為道理已經講清楚了。但是光講清楚道理還不夠，你還讓得學的人能記得住才行，所以后面還有七言絕，要變成歌訣的形式以方便記憶。《瀕湖脈學》它就采用都是七言訣。所以接下來的正文部分就是七言訣，還有李時珍自己的一些注解也都加到里頭。
一般來說一個脈象，它的七言訣就分成體狀詩、相類詩、主病詩這三大部分，講完了以后，后面還附有一小段文字。這一小段文字的行文比較靈活，有的是四字一句的，有的是不受限制的，長短句。這個講的是脈的相兼主病，比方說浮脈有浮緩脈、有浮數脈，沉脈包括有力的、無力的，有沉遲的、有沉數的，如此等等，這些相兼的脈象主病是怎樣的。這個主要是幫助大家來理解上面的脈訣的，也是幫助大家在學習了脈訣以后，到臨床上來實際應用的。每一脈基本上都是按照這樣的格式給排列下來。但是有一點，在李時珍的七言訣部分只論述了各種脈象，卻沒有講摸脈的基本技巧、原則、要求。所以我們今天的第一講是講脈診的基本技巧和要求，就不講七言訣，而是從它的四言訣里面摘出一部分相關內容來跟大家講一講。四言訣不是李時珍的原創，而是崔子虛的原創。李時珍對崔子虛的脈訣進行了修訂和整理，然后附在七言訣后面的。 那么接下來我們就進入今天的主體部分，脈診的基本技巧和要求。 脈乃血脈，氣血之先； 血之隧道，氣息應焉。 其象法地，血之府也； 心之合也，皮之部也。 資始于腎，資生于胃； 陽中之陰，本乎營衛。
那么脈這個東西什么叫做“其象法地”呢？是因為脈在中醫來說它是屬于奇恒之腑，《內經》里講“奇恒之腑，其象法地”，所以“其象法地”是強調脈是奇恒之腑。同時也是血之府，“血之府也”意思就是說這是血所呆的地方。府就是住家的意思，對吧？“我改日到您的府上去拜訪一下”，就是到您家里去拜訪一下，所以血之府就是血的家。這個脈，同時它也是心之合，“心其合在脈”。我們講五臟分別與五體相合，五體是筋、脈、肉、皮、骨，而心合于脈。
同時我們摸脈是不是經過皮膚再摸呀，所以要涉及到一個皮部的概念。“皮之部也”是什么意思呢？就是十二經脈都與體表皮膚相對應，在《素問》里說：“凡十二經脈者皮之部也”，這就是我們所謂十二皮部的概念。那么我們能摸得到的動脈實際上在中醫里它屬于一個浮絡的概念，因為浮絡見于皮，就是我們肉眼就看到手上的青筋，這個就是浮絡，在皮上就可以看得到。“皮之部也”，意思就是說我們摸的這個脈與心相合，同時又與皮部相合，與哪兒的皮部相合，當然這里是手太陰肺經所過，所以是與肺經的皮部相合。而脈通行氣血，氣血又資始于腎，滋生于胃，所以它與胃和腎的關系也非常的密切。
“陽中之陰”還是強調脈本身的特性。就脈本身來說，它是浮于外的，所以為陽，但是其內又通行氣血，所以叫做陽中之陰。
“本乎營衛”，脈以營衛為根本。脈里間走的氣就叫做營氣，脈外面走的氣就叫做衛氣，所以“陽中之陰，本乎營衛”。大家通過這一段脈訣就可以看得出來，我們看起來只是摸了脈，但實際上通過摸這個脈，我們就了解到了心的情況，了解到了肺的情況，了解到了腎的情況，也了解到了脾胃的情況。那也就說跟肝有沒有關系，它怎么沒有說呢？其實，脈當然也跟肝有關系，因為肝藏血在這里沒有說。所以通過摸脈，我們就可以知道五臟氣血的情況。 “十二經中，皆有動脈，惟手太陰，寸口取決”。雖然我們十二經都有動脈，都可以摸到動脈，但是我們在摸脈的時候就只摸寸口脈就可以了。為什么摸寸口脈就可以了呢？因為寸口脈屬于肺經，“此經屬肺，上系吭嗌”，這兩個字有點難認，我們知道它讀“hangyi”就可以了，吭嗌指的就是咽喉。“脈之大會，息之出入”，就說肺經的脈，它向上系于咽喉，我們摸的這個位置叫做太淵穴，太淵穴是人身的八會穴中的脈會，所以叫做“脈之大會”。這里我們順便講一下八會穴的概念，脈會于太淵，骨會于大杼，氣會于膻中，血會于膈俞，髓會于懸鐘，臓會于章門，腑會于中脘，筋會于陽陵泉，那么臓、腑、氣、血、髓、脈、筋、骨各有一會。我們現在要摸脈嘛，就摸脈會的太淵穴，摸到這里我們就可以知道氣機的出入。肺主氣司呼吸，這里恰好是肺經所過，乃是氣息出入之處。所以我只要摸寸口，手太陰肺經的動脈——寸口脈,就可以了解全身氣血的變化了。 具體操作的時候又應該怎么做呢？簡單的說，怎么去摸這個脈呢？四言訣里是這么說的：  初持脈時，令仰其掌， 掌后高骨，是謂關上， 關前為陽，關后為陰， 陽寸陰尺，先后推尋。
就是說我們要摸脈的時候，先讓病人把手心朝上，這叫做“令仰其掌”。手心朝上以后，在手掌后面可以看到凸起來的一塊骨頭，這個就叫做掌后高骨，這個掌后高骨就是我們摸脈所謂的關上。 
  大家自己把手伸出來，手心朝上，就可以看到所謂的掌后高骨。突起來的這塊骨頭，正好是在大拇指后面的。用我們現在的話說，就是在手腕的橈側端，在大拇指后面，這里就叫做關的位置——關上。那么關前面——前指的是靠近手的方向，關前為陽，關后就為陰。陽這個位置，也就是關前面的這個位置就叫做寸，關后的這個位置，陰的這個位置就叫做尺，這就叫做“陽寸陰尺”。為什么叫做寸呢？因為從掌后高骨到腕橫紋這中間的距離，用我們中醫的同身寸來看，恰好是一寸的距離。那為什么叫尺呢？因為關上這個位置到肘橫紋恰好是一尺的位置。關自己，九分的位置一寸有十分，所以加在一起，一寸加九分加一尺一共是多少？一共是11寸九分，差不多就是12寸，恰好我們從腕橫紋到肘橫紋同身寸就是12寸，所以這就是寸和尺的來歷。 
我們要摸脈的時候手指放上去還要先后推尋，要去找這個脈，找到一個最舒服的位置、最準確的位置。這就是我們之后摸脈會講到的“舉尋按”的意思——要去找這個脈。
那么摸上去以后，我們應該具體怎么操作？要知道“脈有七診，曰浮中沉，上下左右，消息求尋，又有九候，舉按輕重，三部浮沉，各候五動”，那么脈訣就到這里，我后面加一句，“持脈有道，虛靜為保”。這是《素問》里的條文。那么“脈有七診”的意思就是摸脈要了解七個方面的內容，包括浮、中、沉、上、下、左、右。浮中沉是指：手指輕輕地搭上去這個叫做浮；稍微用一點力不輕不重，這個叫做中；用力的按下去，這個叫做沉。浮中沉，這是三個，然后還有上下左右四個方向，那么4+3加在一起就是七診了，這七診的目的還是我前面講的先后推尋的意思，所以它后面說“消息求尋”。目的是要找到脈的真相，一個是要找到最清楚、最清晰的位置，第二個是我們要找到真實的脈所在的位置，這樣才能準確的診斷疾病。除了七診之外，還有一個九候的概念。什么叫做九候？就是舉按輕重，我們分為浮中沉，對吧？這是三候。但是我們知道還有三部——寸關尺。三部浮沉，那么三三得九，這個就叫做九候。每一候我們要候五動，脈要跳五下以上，才算是我把這一部給看清楚了。那么各候五動，至少就是五九四十五動，這個是我們摸脈的基本要求。所以張仲景說摸脈要五十次以上就是這個道理。千萬不能說摸上脈以后，人家脈還沒有跳幾下，就說這脈摸好了，這是絕對不可以的。最后我們加進去“持脈有道，虛靜為保”，意思是說我們在摸脈的時候病人的狀態要平靜安寧，醫生的狀態也要心平氣和，這樣才能夠準確的判斷病人的情況。病人不能焦躁，醫生就更不能焦躁。
接下來我們再來看一下正常脈象的特點。正常的脈象特點，我們主要是從脈率、脈位和五臟常脈這幾個方面來看一下。首先來看脈率，就是脈跳的多快算是正常。 一呼一吸，四至為息， 日夜一萬，三千五百， 一呼一吸，脈行六寸， 日夜八百，十丈為準。
后面的“日夜一萬，三千五百，一呼一吸，脈行六寸”呢，是按照《內經》里面說的氣血在脈里面運行的速度。這是一道數學題，我們就不詳細說了，重點是講“一呼一吸，四至為息”。意思是說醫生在一呼一吸的時間里，可以摸到病人的脈正好跳動了四下，這個就是正常的。那么在《內經》里后面還加了一句叫做“閏以太息五至”，就是說有的時候如果這個醫生正好是來了一次深呼吸，呼吸時間稍微長一點，這叫“閏以太息”。“太”就是“大”的意思，“太息”就是大的呼吸。這個時候脈可以跳到五至，這都是正常的，這是脈率的問題。當然這里還隱藏了一點，就是什么？它是均勻的，每一呼一吸都恰好是跳四次，對吧？所以他的脈率也一定是均勻的。那么接下來我們看一下脈位。脈位的內容比較多，比較復雜，我們一一個來說。 心肝居左，肺脾居右， 腎與肺門，居兩尺部, 魂魄谷神，皆見寸口， 左主司官，右主司府。
這段話是什么意思呢？是說心肝二臟，在脈象來說就居于左手的脈，而肺脾居右是說肺脾在脈象來說居于右手的脈。那么心肝分別候左脈，在左手的寸部和關部來候它。心為左寸，肝為左關。肺和脾就分別是右寸和右關。“腎與肺門，居兩尺部”就是兩手的尺脈是來候腎和命門的，左腎右命門。這樣子連起來的話，左手寸關尺，分別候的就是心肝腎，右手的寸關尺候的就是肺脾命。
“魂魄谷神，皆見寸口”。魂魄谷神是什么意思呢？魂魄是代指情志變化，就是各種情緒變化。而谷神是代指水谷的運化。就是說情志和水谷的運化都可以在寸口脈看出來。寸口脈是什么脈？就是我們前面講的我們摸的寸關尺。所以寸關尺既可以看出水谷的運化，也可以看出情志的變化，實際上這就是人體氣血的幾乎全部都可以反應在這里了。 “左主司官，右主司府”指的是左手脈整體上來說候臟，右手脈整體上來說候腑，那么合在一起就能候臟腑。這跟我們前面講的左手心肝腎、右手肺脾命，是兩種不同的候法。 那么再來看脈位： 左大順男，右大順女， 本命扶命，男左女右； 關前一分，人命之上， 左為人迎，右為氣口； 神門決斷，兩在關后， 人無二脈，病死不愈； 男女脈同，惟尺則異， 陽弱陰盛，反此病至。
這段話什么意思呢？首先“左大順男，右大順女”是說左手脈大是正常男性的脈象，右手脈大是正常女性的脈象，所以叫“左大順男，右大順女”。那這么表述大家會覺得有點不習慣。我們翻譯一下，就是正常男性左手的脈要比右手的脈大一些，正常女性是右手的脈要比左手的脈大一些。 “本命扶命”是指我們要看他生命的根本，就所謂命門的這個狀態，就是看他的神門。神門兩部——就尺脈就可以了，也是一樣男左女右。左手的尺部應該是看男性的命門，右手的尺部看女性的命門。實際上我們在用的時候還是按照左手心肝腎、右手肺脾命來的。 “關前一分，人命之主”，關前一分是哪里？就是寸脈。因為寸是候心的、候上焦的，心為五臟六腑之大主，所以說人命之主。 “左為人迎，右為氣口”是說對于寸口脈診法，有一種說法是整個左手脈叫人迎脈，整個右手脈叫做寸口脈，大家知道這個說法就可以了。 “神門決斷，兩在關后”，就是關后的尺脈有時候也叫神門脈，是強調腎脈的重要性。也有人認為是神門穴這個地方的脈，那就是在尺側了，屬手少陰心脈之動脈。 “人無二脈，病死不愈”這個二脈指的就是人迎脈和氣口脈，實際上就是兩個手都沒脈了，那無脈的話就往往是危證的表現。因為這句話連在“神門決斷，兩在關后”下面，所以也可以認為是兩尺脈沒有了，病情就危重了。還是強調尺脈的重要性，這個在臨床上特別重要。尤其是判斷病人預后的時候，尺脈的狀態至關重要。 男性和女性的脈象判別基本上是一樣的，只有尺部有所區別。什么區別？陽弱陰盛。這個“陽弱陰盛”，“陽弱”指的是男子的尺部脈要偏弱一些；那么女子是陰，所以尺部的脈會強一些，寸部的脈會弱一些。“陽弱陰盛”指的都是尺部的脈象強弱。“反此病至”就是說如果男子的尺部脈反而強盛了，女子的尺部脈反而弱了，那就說明得病了。 寸候胸上，關候膈下， 尺候于臍，下至跟踝； 左脈候左，右脈候右， 病隨所在，不病者否。
這段話其實最關鍵的是兩個點。第一個就是“寸候胸上，關候膈下”，實際上我們講的“左手心肝腎、右手肺脾命”的另外一個含義是，兩手脈象都是寸脈候上焦，就是所謂的胸上；而關就候中焦膈下；那么尺候于臍，下至于跟踝，就候人體的下焦。所以寸關尺還有一個簡單的分法，就是寸候上焦、關候中焦、尺候下焦。左手脈就候左邊身體的情況，右手脈就候右邊身體的情況。“病隨所在，不病者否”，就是說哪里有病，哪里的脈象就會出現問題。沒有病的地方，它的脈象就沒有問題。基本上來說，這就是摸脈的大規律，在上面的就主上面病，在下面的就主下面的病；左邊主左邊的病；右邊主右邊的病。 浮為心肺，沉為腎肝， 脾胃中州，浮沉之間
這是第三種脈位的判斷方法。我們學的第一個脈位的判斷方法是什么？就是左手心肝腎、右手肺脾命；第二種脈位的判斷方法是，寸主上焦、關主中焦、尺主下焦。那么這里出現了第三種，就是浮取候上焦心肺，沉取候下焦腎肝，而不沉不浮，中取就候脾胃中州。 所以大家可以看到脈診是不是非常靈活？光是脈位到這里就已經出現了三種，這也是我們最常見的三種脈位的判斷方法。 那么五臟的正常脈象也有各的特點，這個特點是跟五臟自身的特點有關系的。 心脈之浮，浮大而散； 肺脈之浮，浮澀而短； 肝脈之沉，沉而弦長； 腎脈之沉，沉實而濡； 脾胃屬土，脈宜和緩， 命為相火，左寸同斷。 春弦夏洪，秋毛冬石； 四季和緩，是謂平脈。
比方說“浮為心肺”。心肺這兩個脈都是浮取可得的。心脈之浮，它是浮大而散的。因為心為火，火的特性就是散。肺脈也是浮，但是肺脈之浮，是浮澀而短。因為肺屬金，金的氣化特點是收斂的。肺應秋，秋天的特點是不是收斂肅降啊？所以它是浮澀而短的。
“肝脈之沉，沉而弦長”。肝腎二脈都是沉，沉候肝腎。但是肝脈的沉，是沉的同時，還有弦長之象。因為肝屬木，木曰曲直，所以它像枝條一樣有這種弦長的感覺。而“腎脈之沉，沉實而濡”。“濡”這個字也有人說讀軟，但是如果把它讀成軟的話，就很容易給我們與“軟硬”的“軟”相混淆，所以我們現在大多數人還是選擇讀它濡脈。腎脈的沉，是沉實而濡，為什么？因為“水曰潤下”，所以它有滋潤濡養的作用，所以它是柔柔的、軟軟的，就像老子說那樣“水善利萬物而不爭”，對吧？是這樣的一種狀態。 “脾胃屬土，脈宜和緩”。緩是最有意思的了。大家記住，凡是講到土，它就是有和緩、緩慢之象。“命為相火，左寸同斷”，我們知道前面講左腎右命門。那命門的狀態應該是在哪個脈位來決斷呢？應該是在右手的尺部來判斷它的情況。但是命門也是相火所居，而火肯定是從屬于心的。因為心為君火，它能命令相火，所以在左寸心脈的位置也可以幫助我們判斷命門相火的狀態，李時珍在這里特別的指出來。好，那么以上講的就是五臟的正常脈象。 我們再來看一下正常脈象的總體特點。我們任何時候摸脈，要注意最基礎的特點，那就是脈一定要有胃、神、根。我們繼續來看： 春弦夏洪，秋毛冬石； 四季和緩，是謂平脈； 太過實強，病生于外， 不及虛微，病生于內 …… 四時百病，胃氣為本， 脈貴有神，不可不審； 調停自氣，呼吸定息， 四至五至，平和之則。
這段話相對來說還是比較容易懂的。但是第一句話必須得解釋一下，就是“春弦夏洪，秋毛冬石”。這個是講脈象隨著四季的變化而發生的正常變化。 我們知道人始終是與自然相對應的，自然界的陰陽消長如何變化，人的氣血陰陽消長也就隨之變化。那么春天是春木升發之氣主令，所以這個時候人也應該是升發之氣主令。因為升發之氣主令，所以他的脈象就表現出弦脈，弦為肝脈，春天為肝主令。 那么夏天，氣血旺盛、肆意浮溢于外，所以夏天的脈象就很洪大。洪脈是怎樣一種表現呢？就是輕取即得，而且有力。但是它是來盛去衰，來的時候很有力，消退的時候就變得很無力，這就叫做來盛去衰。這就是春弦夏洪，春天和夏天脈象與天地相對應。 到了秋天，脈象的特點是浮。因為秋天為肺主令的時候。前面講了“肺脈之浮，浮澀而短”，所以叫做秋毛。那么為什么把浮脈說成毛呢？這是《內經》的原話，因為肺主皮毛，它表現于外的、很清淺的，所以它用來指代浮脈。 那么“冬石”呢？石頭當然是重的，對吧。所謂石沉大海，石頭總是沉潛到底下的。所以“冬石”指的就是冬天的脈象是以沉脈為主。所以有的時候我們也把這句話翻譯一下，說春弦夏洪、秋浮冬沉，這樣就好理解了。但不管是春夏秋冬任何一個季節，脈象摸上去都必須是和緩的，這個是有胃氣的表現。我們前面講脾胃脈的特點就是和緩對吧？和緩代表有胃氣，所以“四季和緩，是為平脈”。 如果脈不和緩呢？脈不和緩的話，就有兩種可能性。或者是太過，或者是不及。“太過實強，病生于外”，如果脈來太過，非常有力的，這是感受外邪，正氣與邪氣交爭的表現，所以叫做“太過實強”，說明它是實癥。“病生于外”是感受外邪所生，多為實證。 “不及虛微，病生于內”，是說如果這個脈象摸起來很虛微，是虛脈，或者是微脈，沒有力氣，這說明是有不及之證。不及之證就是虛證，這樣的病往往是病生于內，是內傷所生的，或者傷于飲食、或者傷于起居、或者傷于勞倦、或者傷于情志，這個我們在中醫基礎理論里面已經是反復強調過的！ “四時百病，胃氣為本，脈貴有神，不可不審。”是說一年四季，任何一個時候，不管得任何病，摸脈的時候都要注意看脈有沒有胃氣，要以胃氣為本。有沒有胃氣怎么判斷呢？一是看脈和不和緩，同時還要看這個脈有沒有神。“脈貴有神，不可不審”。那怎樣的脈是一個有神的脈呢？有神的脈，特點是柔和而有力，脈律規整，這樣的脈，就是有神的脈。 胃、神咱們都講了，再來講“根”。“根”在這里沒有提到，所以“根”就是說這個脈不管他浮也好沉也好，在我們沉取的時候稍微用力來看這個脈的時候，它都是表現為搏動比較有力的，這個叫做脈動有根。那么結合在一起就是脈有胃、神、根。“胃神根”不僅僅是在脈象里面講，也是中醫一切診法的基本原則。就是說我們望診也好——看面色，聞診也好——聽聲音，那么都要強調“胃神根”。說話要有“胃神根”，臉色也要有“胃神根”。 那么接下來，再來看他的脈律。“調停自氣”就是醫生調整自己的呼吸，“呼吸定息”，然后看病家的脈一息跳幾至，四至五至都可以，這叫做“平和之則”，都屬于正常的范圍。 以上講的就是正常的脈象特點。脈診的目的當然是要摸出脈象有什么異常，通過這個來判斷這個病人有什么疾病，對吧？所以我們判斷脈象的基本特點，就通過位、數、形、勢這四個方面來看有沒有異常，這樣就能夠綱舉目張。 位、數、形、勢是我們現在對脈學的歸納，但是在《瀕湖脈學》里面，它的綱要只有四綱。那有人說位、數、形、勢不就是四個嗎？當然不是了，位、數、形、勢要乘以二，那就是八綱，對不對？因為位置有浮有沉，脈數也有跳得快，有跳的慢，形有弦有滑，勢有實、有虛，對吧？它不一樣。那么《瀕湖脈學》它是以為位和數這兩個特征為綱的，形成了所謂的四綱。我們來看一下： 三至為遲，遲則為冷； 六至為數，數即熱證。 轉遲轉冷，轉數轉熱。 遲數既明，浮沉當別， 浮沉遲數，辨內外因。 外因于天，內因于人。 天有陰陽，風雨晦冥， 人喜怒憂，思悲恐驚。
這段話是怎么解釋的呢？首先是判斷脈率。“三至為遲，遲則為冷”。一息應該是四至，現在這個病人脈來一息只有三至，這個就叫做遲脈。遲就是來晚了的意思嘛。那么遲脈主什么病呢？“遲則為冷”，遲脈主寒證。“六至為數”，有的人說怎么不是五至呢？剛才講了“閏以太息五至”，那也算正常。所以六至就是數脈。這個字是數學的數，但它是個多音字，在這里要讀“shuo”。數脈它就是熱證了。“轉遲轉冷，轉數轉熱”，就是說這個脈越遲，寒證就越厲害；脈越數，熱就越厲害。
那么既然辨清楚了脈象的遲數，我們再來看一看浮和沉。浮沉遲數結合在一起，我們就能夠辨這個病它是由內所因還是由外所，因是從內來的還是從外感來的。“外因于天，內因于人”。外感來的，那是因于天；內傷來的，病因是因為這個病人自己不好，自己的生活飲食起居出了問題。 那么“因于天”有哪些情況呢？“天有陰陽，風雨晦冥”，這里的陰陽、風雨、晦冥其實就是中醫的六氣的概念，是最原始的六氣概念。這個是最早記載于《秦醫緩和》這則條文里面的。那么后來經過演變，我們現在講的六氣已經不是陰陽風雨晦冥了，而是風寒暑濕燥火。準確的說在《內經》那個年代的六氣，就已經是以風寒暑濕燥火為主了。意思其實是類似的，都是因為外在的氣候條件變化而導致人發生疾病。
而內因主要是七情所傷，喜怒憂思悲恐驚。那具體來說，我們又如何判斷呢？它后面有：“外因之浮，則為表證，沉里遲陰，數則陽盛。”這個是講什么？就說外因引起的浮，浮是表證，那么具體來說，它后面還會講浮數是什么、然后浮遲是什么。那么如果是沉脈呢？“沉里遲陰”，就是沉脈主里證，遲脈主陰證，那么數脈主陽盛之證，所以“數則陽盛”。
“內因之浮，虛風所為”，如果摸到了浮脈，但這個浮脈又是因為內因導致的，那這個往往是體內的臟腑陰陽氣血失常而產生的虛風，或者說類風證導致的。“沉氣遲冷，數熱何疑”，就是說沉脈是氣郁，遲脈是寒癥，數脈是熱癥，這個是不需要去質疑的。“浮數表熱，沉數里熱”，這就是相兼脈象了。脈既浮又數，浮則為表，數則為熱，所以浮數為表熱證；沉則為里，數則為熱，所以沉數為里熱證。 “浮遲表虛，沉遲冷結”。那遲脈都是主寒證，如果是既浮且遲的，這是在表的陽氣虧虛，所以叫做“浮遲表虛”。陽氣虧虛就是虛寒吶，所以這個遲脈還是主寒證，對吧？那如果是沉遲呢，沉為在里，遲為病寒，所以這是在內有寒邪內結。所以叫做“沉遲冷結”，是主寒結證。 “表里陰陽，風氣冷熱”，這是對前面這段話的一個小小總結。，總的來說就是浮則為表、為風，沉則為里、為氣病，或者是氣郁或者是氣虛。那么遲為冷，或者是虛寒、或者是實寒。數則為熱，它這里沒有講到虛熱，就是講到了實熱。 那么通過這些脈象的組合，就能夠“辨內外因，脈證參別”，就能辨析這個疾病到底是由內來而來的還是由外而來的，辨析它的病因，同時把脈象和病人的表現相結合起來，這個就叫做脈證參別。
最后他總結一下，“脈理浩繁，總括于四，既得提綱，引申觸類”，他就說脈理這個知識實在是太多了，但是我們給它列提綱，就總括于這四個脈象：浮、沉、遲、數，有了提綱以后就方便我們引申觸類。所以我們通過前面這些歌訣可以看到，《瀕湖脈學》它是以位和數為綱要的：浮脈法天、沉脈法低、遲脈屬陰，數脈屬陽。這四句話也是他的歌訣里的，因為我們是要按照現在的這種位數形勢的方式來進行分析，所以我們實際上是打亂了它四言訣原來的順序。之所以要打亂，主要還是因為我們這個課時比較少，所以我們擇其要而講之。如果完全按照四言訣的順序講，那光四言訣可能就得講五六個小時。接下來我們再來看看除了浮沉遲數以外的其它性狀，那就是形和勢，那也是很重要的。其實它的四言訣里面也講到了： 有力洪大，來盛去悠； 無力虛大，遲而且柔； 虛甚則散，渙漫不收； 有邊無中，其名曰芤； 浮小為濡，綿浮水面； 濡甚則微，不任尋按。
這個全部都是講的浮脈再兼有其他脈的形勢變化，浮而有力、宏大，同時有來盛去悠的特點，這個叫做洪脈；浮而無力，無力而大，這叫做虛脈，虛脈的特點往往還伴有遲而柔軟的特性。但是要注意的是虛脈重點是在于無力，不是在于兼有遲，或者是柔和。虛甚則散，就是虛脈再往進一步的發展，就會變成散脈，散脈的特點是什么？是漫散不收，就是像是飄揚的柳絮一樣，飄飄灑灑，似有似無，這個叫做“渙漫不收”。
如果是浮脈，浮取的時候，兩邊有中間沒有，就叫做有邊無中，這是芤脈的表現，所以說“其芤”。既浮又小，這個脈就叫做濡脈。什么叫做小脈？就是脈形很細，所以我們更多的時候是叫它細脈，又浮又細的就是濡脈，那光是浮細夠不夠？不夠，還要“綿浮水面”。“綿浮水面”是強調濡脈的一種無力的感覺，所以合在一起就是浮細無力，這個就是濡脈的特點。濡脈再進一步的發展，那就變成了微脈，什么叫微脈？微脈就是非常小，若有若無，不任尋按，你稍微用力一按，好像又沒有了，仔細體會好像又有一點，這個就叫做微脈。 有力為牢，實大弦長； 牢甚則實，幅幅而強； 無力為弱，柔小如綿； 弱甚則細，如珠絲然。 遲脈屬陰，一息三至， 小駛于遲，緩不及四， 二損一敗，病不可治， 兩息奪精，脈已無氣。 浮大虛散，或見芤革， 浮小濡微，沉小細弱， 遲細為澀，往來極難， 易散一止，止而復還， 結則來緩，止而復來， 代則來緩，止不能回。 “有力為牢，實大弦長”。這是指沉取有力，同時還有實、大、弦、長的特點，這就是牢脈。什么叫實？實就是很有力的意思，大是指脈形很寬大，弦是指脈摸上去既直且長，就像摸在一個竹竿上的感覺，這叫做弦。那么實大弦長，又沉取有力，這就是牢脈的特點。 “無力為弱，柔小如綿”。如果脈沉取無力，這個可能就是弱脈，但是光這個是不夠的，它必須還有柔小如綿的特點。柔還是強調它的無力，小是說它的脈形很細。如棉，跟柔的意思是一樣的，大家想那棉花摸上去，是不是就一點力量都沒有啊。所以沉、無力而細的就是弱脈。這就叫“無力為弱，柔小如綿”。 既沉且細，而且這個脈跳過來往來極難，感覺好像很困難都跑不過來的樣子，這個就是澀脈的表現，“遲細為澀，往來極難”。 “結則來緩，止而復來”，是說結脈是脈來比較緩，比較慢，不足四至，但是它還有另外一個特點，就是跳著跳著會停一下，這個叫做止。但是它跟別的脈停一下不一樣的是，它是止而復來。就停一下，這個脈過會兒又回來了，還能接著跳，這叫止而復來。 那相對應的就有“止不能回”，那就是代脈。代脈也是脈來比較遲緩，但是“止不能回”，就是它不能馬上回來，要等更長的時間，脈才能重新的開始跳，這叫做止不能回，這是代脈的特點。 那么繼續把浮沉遲數和形勢結合起來看。“浮大者洪，沉大牢實”。既浮且大的，這是洪脈的特點，既沉且大的這是牢脈的特點。 往來流利這是滑脈的特點。我們后面學滑脈的時候還會說“滑脈如珠替替然”，就是說滑脈來的時候，感覺脈象特別流利、特別歡暢，像是按在一個一個的小珠子上面，所以叫做滑脈。 “有力為緊，彈如轉索”，脈來非常有力，但是除了有力以外，脈的形態就像是按在繃緊了的繩子上，這叫彈如轉索，它有一種動態感，這個叫做緊脈。 那么如果這個脈的形態是“厥厥動搖，狀如小豆”，就是個脈像一個小豆子一樣，在手指下動來動去的，這叫做“厥厥動搖，狀如小豆”，這是動脈的表現。 “長而端直，弦脈應指”，就說這個脈來不但很長，而且既長且直，就像是按在一個竹竿上一樣，這個就是弦脈的特點。 實際上它這個四言訣后面講的位數形勢，把我們常見的脈象已然是簡潔的概括了一遍，我們今天算是先初步的接觸一下。
那么從明天開始，我們就具體的來講這些脈象。《瀕湖脈學》里面一共講到了二十七個脈象，后人在二十七脈象的基礎上又加了一個疾脈，疾就是速度特別快，這樣就湊齊二十八脈象，也就是我們現在中醫診斷學的教科書上講的二十八脈象，但是我們還是按照《瀕湖脈學》的二十七脈象來進行講解。 編者按：這是我們在荔枝微課上的課程《跟著李時珍學脈診》的講稿。歡迎大家到荔枝微課上收聽這個課程。 孫潔醫師門診安排： 周一上午，浙江省中山醫院莫干山路院區，男科專家門診 周二全天，浙江省中山醫院莫干山路院區，男科專家門診 周三全天，浙江省中山醫院慶春路院區（浙江省名中醫館），男科專家門診 周五上午，浙江省中山醫院莫干山路院區，男科專家門診 周六全天，桐君堂環西館，男性科專家門診。 點擊原文鏈接進入課程 |
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