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一、明六經病診療規范 《辨脈法》開篇言：“問曰：脈有陰陽，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。” 凡診脈，當緊扣脈法提綱，陽脈以脈象之大、浮、數、動、滑為綱；陰脈以脈象之沉、澀、弱、弦、微為綱。綱要分明，即可從脈象推測病機。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇強調：“三十六病，千變萬端；審脈陰陽，虛實緊弦；行其針藥，治危得安。其雖同病，脈各異源。子當辨記，勿謂不然。” 從脈法陰陽判定疾病預后的機理，簡單明了。《辨脈法》對此有解： “問曰：脈病欲知愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關上、尺中三處，大小浮沉遲數同等，雖寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇當愈。” 三陰三陽的本質反映了疾病過程的虛實即陰陽多少， 所以脈法目的在于辨病機虛實，運用也在于辨識疾病的三陰三陽。 據脈從陰陽之理，王叔和推衍仲景脈法精義. 《傷寒論·傷寒例》中載：尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發。以其脈上連風府，故頭項痛，腰脊強。 尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發。以其脈夾鼻，絡于目，故身熱，目疼，鼻干，不得臥。 尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發。以其脈循脅，絡于耳，故胸脅痛而耳聾。此三經皆受病，未入于腑者，可汗而已。 尺寸俱沉細者，太陰受病也，當四五日發。以其脈布胃中，絡于嗌，故腹滿而嗌干。 尺寸俱沉者，少陰受病也，當五六日發。以其脈貫腎，絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。 尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當六七日發。以其脈循陰器，絡于肝，故煩滿而囊縮。此三經皆受病，已入于腑，可下而已。 王叔和把六經病主象之脈論定為： 太陽病主脈浮 陽明病主脈長（等同于脈洪大） 少陽病主脈弦 太陰病主脈沉細 少陰病主脈沉 厥陰病主脈微緩 張仲景把三陰三陽病規定為： 1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。” 180條：“陽明之為病，胃家實是也。” 263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。” 273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕。” 281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。” 326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。” 1、平脈如何辨陰陽？ 脈位分陰陽：寸為陽，尺為陰，關前屬陽、關后屬陰。 寸脈見陽脈，左為手太陽、右為手陽明；寸脈見陰脈，左為手少陰、右為手太陰。 關脈見陽脈，左為足少陽、右為足陽明，關脈見陰脈，左為足厥陰，右為足太陰。 雙尺脈見陽脈，為足太陽；雙尺為見陰脈，為足少陰，左屬腎，右為子戶。 浮沉辨表里，故浮為太陽、沉為少陰，當指左寸；虛實辨陰陽，故實則陽明、虛則太陰，當指右寸。 王叔和《脈經》規定：心部在左手關前寸口是也，即手少陰經也。與手太陽為表里，以小腸合為府。合于上焦，名曰神庭，在龜尾下五分。 肝部在左手關上是也，足厥陰經也。與足少陽為表里，以膽合為府。合于中焦，名曰胞門，在太倉左右三寸。 腎部在左手關后尺中是也，足少陰經也。與足太陽為表里，以膀胱合為府。合于下焦，在關元左。 肺部在右手關前寸口是也，手太陰經也。與手陽明為表里，以大腸合為府。合于上焦，名呼吸之府，在云門。 脾部在右手關上是也，足太陰經也。與足陽明為表里，以胃合為府。合于中焦脾胃之間，名曰章門，在季脅前一寸半。 腎部在右手關后尺中是也，足少陰經也，與足太陽為表里，以膀胱合為府。合于下焦，在關元右。左屬腎，右為子戶，名曰三焦。 脈形脈勢分陰陽：凡脈大、浮、數、動、滑為陽脈類 ；凡脈沉、澀、弱、弦、微為陰脈類。 浮與芤相類，弦與緊相類，滑與數相類，革與實相類，沉與伏相類，微與澀相類，軟與弱相類，緩與遲相類。 陰脈陽脈皆相類，陰證陽證自分明。 故太陽病主脈浮，陽明病主脈長（等同于脈洪大）、少陽病主脈弦、太陰病主脈沉細、少陰病主脈沉、厥陰病主脈微緩，謂之脈證相符。 陽病當見陽脈、陰病當見陰脈；陰陽合病則陰陽兼見并存。凡陰病見陽脈者主病出，為向愈之兆；陽病見陰脈者主病進，為惡化之象。 2、雜病如何平脈辨證 寸主射上焦，出頭及皮毛竟手，左為心、右為肺；關主射中焦，腹及腰，左為肝脾，右為膽胃；尺主射下焦，少腹至足，雙尺皆為腎。 心與小腸相表里，肺與大腸相表里，肝膽脾胃相表里，腎與膀胱相表里。督為陽，任為陰，命門三焦源于腎。識得太過與不及，病位病機指下明。 邪在膽，逆在胃；傷在肝，損在脾。左肝脾，右膽胃，肝氣當疏脾宜升，膽氣當利胃必降。生命運動賴于氣，條暢氣機陰陽平。 3、外感內傷如何平脈辨證 六淫致病脈共見，臟腑雜病辨三關。 表里同病重獨脈，陰陽虛實分部看。 三陰三陽六經病平脈辨證綱要。脈象陰陽從太過與不及辨別，太過為陽、不及為陰。證候當辨寒熱虛實表里陰陽，脈象必分浮沉遲有力無力，陽證之脈當有力太過，陰證之脈則無力不及。病證有主證、兼證之分，脈應有主脈、兼脈之別，證變脈應，病、脈、證、治，一一對應，凡三陰三陽六經病均分類易辨。故人身上下左右內外表里相應，左右關聯，內外互見，凡臟腑氣血的病機變化，皆可從三焦分定，并歸類于三陰三陽六經病證候群。 平脈辨證法從表里三焦立論，《平脈法》強調：“邪不空見，終必有奸，審察表里，三焦別焉。”三陰三陽病的辨證論治不僅從表里認定，也從三焦區別，230條可佐證：“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”由此可見，三陰三陽病不僅僅是六經病，而且是從古代解剖部位即上、中、下三焦以認識疾病表、里、內、外病位的證候群。 1、太陽病 平脈法：“尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發。以其脈上連風府，故頭項痛，腰脊強。”（《傷寒例》）辨證提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”（1條）解析：主證必“脈浮，頭項強痛而惡寒”，提示風邪上受。頭項居上焦，故太陽病屬于上、中焦表實病變為主的癥候群。凡與太陽經絡屬相關的病變皆為太陽病。 應用：太陽病主脈當見寸部脈浮，尤以左寸浮明顯，對應以頭項強痛、惡寒為常見主證。兼證表現復雜，當從兼脈辨，如：浮數或浮促主表熱(例如葛根黃芩黃連湯證 )，浮緩主表虛（例如桂枝湯證、桂枝附子湯證），浮緊主風寒（例如麻黃湯證、大青龍湯證），浮滑主痰熱（例如麻黃杏仁甘草石膏湯證）。依據：“太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛”（134條），等等，凡太陽病皆當從此類推，符合太陽病主脈者為太陽病，否則是它病，或者為合病。 2、陽明病 平脈法：“尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發。以其脈夾鼻絡于目，故身熱目疼鼻干，不得臥。”（《傷寒例》）辨證提綱：“陽明之為病，胃家實是也。”（180條）解析：主證必“胃家實”提示胃腑不通，胃居中焦，故陽明病屬于中、下焦里實病變為主的癥候群。凡與陽明經絡屬相關的病變皆為陽明病。 應用：陽明病分太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明三個類型，主脈當三部俱現，但以寸、關明顯。依據：“陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因鞕也。”（245條），從陽明病類型的主脈各異，故太陽陽明主脈象浮滑或洪大，正陽陽明主脈遲，少陽陽明主脈浮而緊，對應以胃家實、汗出、大便難為常見主證，兼證、兼脈均從陽明病類型區分，如：太陽陽明，脈實（例如大承氣湯證），脈洪大（例如白虎湯證），浮虛（豬苓湯證、麻黃連翹赤小豆湯證），趺陽脈浮而澀（例如麻子仁丸證）；正陽陽明，脈遲（例如承氣類方證）；少陽陽明，脈浮而緊（例如梔子豉湯證、吳茱萸湯證），或脈弦浮大（例如茵陳湯證、小柴胡湯證、大柴胡湯證），等等。 3、少陽病 平脈法：“尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發。以其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾。此三經皆受病，未入于府者，可汗而已。”（《傷寒例》） 辨證提綱：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”（263條）解析：主證必“口苦、咽干、目眩”提示少陽經氣不舒、膽氣不利。膽位在中焦，少陽居表里之間，故少陽病屬于中焦半表半里病變為主的癥候群。凡與少陽經絡屬相關的病變皆為少陽病。 應用：少陽病主脈當見脈弦細，尤以雙關部脈弦明顯，對應以口苦，咽干、目眩、脅下鞕滿、干嘔不能食、往來寒熱為常見主證，兼證較為復雜，但主脈、主證必備，以柴胡類方證為主，方證辨識強調“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（101條），治法告誡當“知犯何逆，以法治之”（267條）如：脈雙關弦實（大柴胡湯證），脈雙關細弦（小柴胡湯證）、脈雙關弦（四逆散證），脈雙關弦的程度不對等（柴胡桂枝干姜湯證），脈左寸加右關弦（丹梔逍遙散證）等等。 4、太陰病 平脈法：“尺寸俱沉細者，太陰受病也，當四五日發。以其脈布胃中，絡于嗌，故腹滿而嗌干。”（《傷寒例》） 辨證提綱：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結鞕。”（273條） 解析：主證必“腹滿而吐，食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結鞕”，提示中焦里虛，脾虛運化不及，故太陰病屬于中焦里虛為主的癥候群。凡與太陰經絡屬相關的病變皆為太陰病。 應用：太陰病主脈當見沉細，主要為關脈弱，或寸關浮而緩，對應以脘腹脹、嘔吐、腹瀉、不渴、腹痛、腰困痛、身發黃為常見主證，兼脈、兼證從里虛的病機變化，如：脈浮而緩（例如桂枝湯證），脈弱（例如四逆湯證、人參湯、小建中湯證、甘草干姜茯苓白術湯證）。 5、少陰病 平脈法：“尺寸俱沉者，少陰受病也，當五六日發。以其脈貫腎絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”（《傷寒例》） 辨證提綱：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”（281條） 解析：主證必“脈微細，但欲寐也”，提示元陽不證，病在下焦，故少陰病屬于下焦里虛為主的癥候群。凡與少陰經絡屬相關的病變皆為少陰病。 應用：少陰病脈當見沉，主脈微細，表現為寸關尺三部皆沉細弱，但寸、尺沉細弦緊、關沉細稍弱，也屬少陰。對應以下焦里虛病變伴隨的精神較差（即“但欲寐”）為常見主證，證候群往往表現為陽虛陰盛，病情危殆，似是而非，多真寒假熱證，病情危殆。但兼脈必隨證候相應，如：脈細沉數（例如麻黃附子細辛湯證、黃連阿膠湯證），脈微欲絕（例如通脈四逆湯證）。283條“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利”，此“脈陰陽俱緊”，指寸關尺三部沉細緊，病機在于陽氣虛損，陽不制陰，陰火上沖（例如豬膚湯證、甘草湯證、半夏散及湯證、真武湯證）。 6、厥陰病 平脈法：“尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當六七日發。以其脈循陰器絡于肝，故煩滿而囊縮。此三經皆受病，已入于腑，可下而已。”《傷寒例》） 辨證提綱：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。” 解析：主證必“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止”，提示三焦不利、虛實夾雜，故厥陰病屬于上、中、下三焦虛實夾雜為主的癥候群。凡與厥陰經絡屬相關的病變皆為厥陰病。 應用：厥陰病的主脈當見寸關尺三部均沉微弱細，327條可以反佐：“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。”主證之脈有“脈初來大，漸漸小，更來漸大”的特點，故兼證兼脈眾多，癥狀之實與脈象之虛對比性非常強。凡陰陽之氣不相順接、三焦氣機不利所致的寒熱夾雜，虛實互見，上熱下寒、里寒外熱，上實下虛等等病情錯綜復雜的證候群，如消渴、腹脹而下利、饑而不欲食、胃脘嘈雜、煩躁、嘔吐等表現均屬厥陰病范疇，主證必俱手足逆冷，兼證表現多樣化，但多伴有下利即大便稀癥狀。 厥陰病證候群表現在上、中、下三焦病均可見證，相對三陽病、太陰、少陰病單純的主證表現而言，主證呈多樣性而錯綜夾雜。故厥陰病從平脈辨證，可舍證從脈，無論證候群如何復雜，只要抓住左右寸關尺三部六位脈勢不均、強弱不勻、證候表現“虛而實、雜而亂”看似無規律，實質只要符合虛實互見，脈候虛實間雜，即可認定。如：脈微細弱（例如當歸四逆湯），微細弱數（例如烏梅丸證），或沉細而遲（例如麻黃升麻湯證），或沉細微弦或緊（例如瓜蒂散證）等。 在臨證實踐中，六經病證候群有時并不單一出現，合病并見較多，運用以上平脈辨證法則，從脈象太過或不及中確定主病之脈與兼證之脈，從脈象推測相應證候，再結合證候反推脈象十分相符，抓住三陰三陽六經病辨證提綱與左右寸關尺三關定位要領，主證與主病之脈互為印證，即可獲得相關診斷。如左寸脈太過見浮為太陽、左寸脈不及見沉屬少陰，而余脈之勢弱而平，即可認定太陽與少陰合病。 二、識脈象太過與不及 仲景脈法以陰陽為綱，以相類脈辨證候之陰陽。陰陽類脈的劃分則強調脈象的“太過”或“不及”，辨識的方法既有脈位、脈形的相對性，又有脈勢、脈度的絕對性。脈象陰陽所屬從強弱盛衰而辨，陰中有陽，陽中見陰，主病之候見主脈、兼證之候見兼脈，脈與證候之間絲絲入扣，由此充分體現證候的表、里、虛、實、寒、熱病機。 從《脈經》所見，仲景脈法并不僅僅限于陰陽脈法大略，更多則強調了寸口脈法中的左右寸關尺三部的獨脈表現。此獨脈即《平脈法》中所謂“設有不應，知變所緣。三部不同，病各異端，大過可怪，不及亦然。邪不空見，終必有奸”的表現。 例《傷寒論》128條：“問曰：病有結胸，有臟結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。”129條：“何謂臟結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白苔滑者，難治。”此兩條文提到寸、關兩個獨脈表現。對照實例，這兩個部位的特殊脈象與早中期胃癌患者的脈象極為相像。 又例154條：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”此處只提到了一個關脈，關脈屬中焦，與“心下”部位對應，痞脹不舒，按之濡軟，故對應的脈為“關上浮”。 166條：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。”此平脈見“寸脈微浮”這個獨脈，即知“胸中痞鞕，氣上沖喉咽，不得息”，病機為“胸有寒也”。 再如268條：“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。”此處提到“上關上”的脈象浮大，也是獨脈。 諸如以上類似條文在《傷寒雜病論》中并不罕見，但由于互文的緣故，這種獨脈的描述常常以陰陽來代替，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”陽微陰弦，即寸脈微尺脈弦，微主陽虛不足，弦屬陰寒太過，主痛，故從陽微陰弦，不但可了解胸痹的病機在于陽運不足，并且平脈而知證，從脈象即可知其病位在心肺，當對應有胸悶短氣疼痛的癥狀。 《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》篇載有獨脈法運用對于“積聚”的判斷： “諸積大法：脈來細而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之。” 這段脈法描述實質為病變病位診斷的精度脈法，是對“仲景脈法提綱”中“邪不空見，終必有奸”的獨脈的最好寫照。 脈法不僅辨證候的陰陽、表里、寒熱、虛實，辨三陰三陽六經病位、還要能夠判斷臟腑病位、以及度量儀器檢查不到的病氣之先。 三陰三陽六病的描述多以陰陽脈提綱類分，脈象當從寸口脈法理解，例所謂“寸口脈浮數”，多指寸部浮數的獨脈表現，“寸口脈浮而數”即指寸關尺三關的總體脈象為浮而數，寸部浮數與三關浮而數記敘了不同的病機。 如《平脈法》：“寸口脈微，尺脈緊，其人虛損多汗，知陰常在，絕不見陽也。” 此“寸口脈微”即寸部獨微。 如《平脈法》載：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實，在尺為關，在寸為格，關不得小便，格則吐逆。”此寸口脈，指獨取寸口的寸口脈法。浮而大，是以寸尺俱見浮大。寸主上焦，寸脈浮大，示上焦虛不受實，故“吐逆”；尺主下焦，尺脈浮大，示下焦邪實不虛，腎氣將竭，故“不得小便”。《金匱要略·黃疸病脈證治》：“尺脈浮為傷腎”。故“寸口脈浮而大”是三關均見的兼脈之象。 故從“太過”與“不及”的脈法原理，也是辨識主病之脈與兼證之脈的方法。 如何從獨脈確立方證、藥證？ 1、寸脈 寸脈浮，辨虛實。浮虛，發熱、汗出、惡風、頭痛，太陽病中風。宜桂枝湯；浮實，發熱、頭痛、頸項強，太陽陽明病。無汗者宜葛根湯，汗出者宜桂枝加葛根湯（即葛根湯去麻黃）；咳劇者，宜厚樸麻黃湯。雙寸脈浮滑或浮數，陽明瘀熱在里，宜麻黃連翹赤小豆湯；咽喉痛者，屬太陽溫病，宜銀翹散、銀翹馬勃散。 寸脈緊，苦頭痛骨肉疼，當發汗，太陽病中寒。宜麻黃湯；三關脈浮緊，發熱惡寒、不汗出而煩躁者，宜大青龍湯。 寸脈微，分左右。左寸微，頭暈、頭側隱痛，頸項不利，腦血管痙攣或大腦供血不足，少陰病。心悸者，宜桂枝加黃芪湯，汗多者，宜桂枝加附子湯；四肢涼者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。右寸微，咽喉干痛，喑啞，短氣、胸悶，太陰病。多見于喉痹，宜桔梗甘草湯、半夏散及湯；喜唾者宜理中丸。左右寸皆微者，少陰病，宜麻黃附子細辛湯。 寸脈數，煩熱，熱在上焦，喉咽不利，口舌生瘡，太陽陽明病。宜葛根黃芩黃連湯，瀉心湯，黃連上清丸。黃連、梔子脈。 寸脈緩，皮膚不仁，風寒在肌肉，心動過緩，太陰病。宜桂枝加附子湯。 寸脈滑，內熱，咯痰，胸中壅滿，甚則吐逆，陽明病。宜千金葦莖湯、射干麻黃湯、麻黃連翹赤小豆湯。 寸脈弦，心下愊愊，微頭痛，心下有水氣，為寒飲，太陽病。宜小青龍湯、茯苓甘草湯。 寸脈弱，陽氣虛，自汗出而短氣，太陰病。宜桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加黃芪湯；黃芪脈。 寸脈澀，咽喉干，少津液，是胃氣不足，太陰病。宜百合地黃湯，麥門冬湯；生地黃脈。 寸脈芤，吐血；微芤者，衄血；空虛，去血故也；陽明病，宜白虎加人參湯、也可生脈飲加三七。 寸脈伏，胸中逆氣，噎寒不通，是胃中冷氣上沖心胸，太陽病。宜旋覆代赭湯、奔豚湯。 寸脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣，太陽太陰合病。宜服澤漆湯、十棗湯。 寸脈濡，陽氣弱，自汗出，是虛損病，太陰病。宜桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加附子湯、薯蕷丸。 寸脈遲，上焦有寒，心痛咽酸，欲嘔吐，太陰少陰合病。宜服黃連湯，或附子湯、理中湯加黃連 。 寸脈實，即生熱，在脾肺，嘔逆氣塞，陽明病；虛，即生寒，在脾胃，食不消化，太陰病。有熱，即宜服竹葉湯、葛根湯；有寒，宜服吳茱萸湯。 寸脈細，發熱及吐，太陽少陽合病。自下利者，宜黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯；吐不止，宜大半夏湯、橘皮竹茹湯。 寸脈洪大，胸脅滿，太陽陽明病。宜白虎湯、小陷胸湯。石膏脈。 寸脈太過出寸口（上竟上），脈浮滑，太陽陽明病。左寸主心血管病，心肺瘀阻，腦絡不通，頭痛劇，心悸動，宜葛根湯加黃芩黃連；右寸主鼻咽與肺，咽喉不利，頭額脹痛，胸中憋悶氣促，宜麻黃連翹赤小豆湯合小陷胸湯。 2、關脈 關脈浮，腹滿不欲食，心下痞，太陽病。關浮不及為虛滿，宜服厚樸生姜半夏甘草人參湯；關浮太過為實滿，大黃黃連瀉心湯；發熱汗出而痞滿者，宜桂枝人參湯、厚樸七物湯。 關脈緊，心下苦滿，急脹痛。緊為弦之甚，主寒閉不痛或內有久寒，厥陰病。宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。脈緊者為實，大實痛者，太陰病。宜桂枝加大黃湯。 關脈微，胃中冷，心下拘急，隱隱痛。太陰病。宜附子理中湯或附子湯。雙關脈微欲絕，飲食無礙，此損在肝，傷在脾，為純陰結，太陰脾氣將絕之兆，當防肝癌，當大劑溫陽，四逆湯加人參。 關脈數，胃中有客熱，灼熱而痛，心中懊，食后易饑，消渴，陽明病。宜梔子大黃湯。 關脈緩，其人不欲食，此胃氣不調，脾氣不足。太陰病。宜桂枝湯加人參。 關脈滑，胃中有熱。滑為熱實，以氣滿故不欲食，食即吐逆。陽明病。宜半夏瀉心湯、大柴胡湯。 關脈弦，口苦，咽干、目眩，胸脅苦滿，此邪在膽，逆在胃。少陽病。雙關脈細弦，宜小柴胡湯；左關獨弦，必失眠，宜柴胡加龍骨牡蠣湯；雙關弦，宜四逆散；雙脈脈細弦不對等，宜柴胡桂枝干姜湯；左寸、右關弦，余脈稍弱，宜丹梔逍遙散。 關脈弱，胃氣虛，食欲差，太陰病。宜小建中湯、人參湯、薯蕷丸。 關脈澀，血氣逆冷。脈澀為血虛，以中焦有微熱。太陰病，宜炙甘草湯、小建中湯。 關脈芤，大便去血數升者，以膈腧傷故也。厥陰病。宜黃土湯。 關脈伏，中焦有水氣，溏泄。太陽病中寒，宜五苓散。下利而心下堅滿者，甘遂半夏丸。 關脈沉，心下有冷氣，苦滿吞酸。太陰病。宜橘枳姜湯，澤漆湯。 關脈濡，苦虛冷，脾氣弱，重下病，脘腹隱隱不適。太陰病，宜附子粳米湯，薏苡附子敗醬散。 關脈遲，胃中寒，喜吐唾沫。太陰病。宜附子湯、《外臺》茯苓飲。大便不通者，附子瀉心湯。 關脈實，胃中痛。陽明病。宜梔子厚樸湯，大承氣湯。 關脈牢，脾胃氣塞，盛熱，即腹滿響響。厚樸大黃湯。 關脈細，脾胃虛，腹滿。太陰病。黃芪建中湯。 關脈洪，胃中熱，必煩滿。陽明病。煩渴者，宜白虎湯；口苦者，宜大柴胡湯。 3、尺脈 尺脈浮，為傷腎，下熱風，小便難。太陽少陰合病。宜栝樓瞿麥丸。 尺脈緊，分左右，定上下。臍下痛。太陰病。宜枳實芍藥散。尺上緊，在男前列腺病，宜桂枝茯苓丸；在女胞宮寒，宜當歸芍藥散；緊在左，病在左；緊在右，病在右；均宜當歸芍藥散合桂枝茯苓丸。尺下緊，腰腿寒痹疼痛，宜腎著湯，烏頭湯。 尺脈微，下焦虛寒，厥逆，小腹中拘急，有寒氣。太陰病。宜小建中湯、《千金》內補當歸建中湯。 尺脈數，下焦瘀熱，惡寒，臍下熱痛，小便赤黃，腹皮急，慮腸癰、急性盆腔炎。太陽陽明合病。宜大黃牡丹皮湯、赤豆當歸散、薏苡附子敗醬散。 尺脈緩，腳弱下腫，小便難，有余瀝。少陰病。宜栝樓瞿麥丸、防己黃芪湯。 尺脈滑，水熱互結，血氣實，熱結膀胱，少腹急結，婦人經脈不利，男子尿血。太陽病。宜桃核承氣湯、大黃牡丹皮湯、當歸貝母苦參丸。 尺脈弦，小腹疼，小腹及腳中拘急。太陰少陰合病。宜《千金》內補當歸建中湯、當歸芍藥散。 尺脈弱，陽氣少，腎氣弱，發熱骨煩。少陰病。宜腎氣丸。 尺脈澀，足脛逆冷，小便赤，少陰病。宜知柏地黃丸。 尺脈芤，下焦虛，小便去血。太陽少陰合病。宜豬苓湯， 尺脈伏，小腹痛，癥疝，水谷不化。少陰病。宜四逆散合四逆湯。 尺脈沉，水氣病，腰背痛。太陰少陰合病。宜腎氣丸、腎著湯。。 尺脈濡，苦小便難。少陰病。宜四逆散合栝樓瞿麥湯。 尺脈遲，下焦有寒，大便難。太陽少陰合病。宜桂枝加大黃湯。 尺脈實，小腹痛，小便不禁。太陽少陰合病。宜栝樓瞿麥丸、枳實芍藥散。 尺脈牢，陰寒盛，水蓄下焦，腹滿，陰中急。少陰病。外陰腫者，宜牡蠣澤瀉散，少腹痛劇者，宜通脈四逆湯。 仲景脈法以寸口脈法為主導，但尚有趺陽脈法、少陰脈法等脈法運用，如趺陽脈的異常，是陽明病即胃腸相關疾病診斷與治療及預后的主要證據。在《傷寒論》始終強調“有胃氣則生，無胃氣則死”的道理，故診趺陽脈可以候知脾胃的氣機變化及其證候表現；而少陰脈法專以候腎氣的虛實；脈法之間既獨立應用，又互為補充，三陰三陽貫穿其中，體現了陰陽為綱的平脈辨證原則。 三、辨方證病機 平脈辨證法，強調脈證合參，重在脈象與證候之間的互為對應，從脈象中辨識或推測病機，以確定方證主治。疾病的病機變化有一定的規律性，其證候表現相應也有規律可循，平脈知證，脈證合參，可以起到執簡馭繁的作用。 方法如下：1）從脈辨證，從脈象與證候的對應中確認主證，脈證相符。如： “太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。” “傷寒脈弦細，頭痛發熱，屬少陽” “傷寒脈微而厥，至七、八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥。” 2）從脈辨因，從脈象中推求病因，辨識病機。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇： “脈浮而細滑，傷飲” “脈弦數，有寒飲，冬夏難治。” “脈沉而弦者，懸飲內痛。” 3）從證知脈，脈證合參，以鑒別診斷。如《傷寒論》篇： “太陽病，發熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。” “太陽病，或已發熱、或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊，名曰傷寒。” “太陽病、發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。……” 4）從脈測證，從脈象中分析病機，明確方證主治。 “傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。” “趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。 “血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之” 5）從脈定方，以脈象概括病機，從脈象中直接確定方治 。 “太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。” “傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。” “少陰病，脈沉者，四逆湯主之。” 6）從脈定法，憑脈象推求病機，再從病機確定治則。 “脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。” “微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。” “病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。” 從例證中可據，平脈辨證法主要用于辨識病機、確認方證，是鑒別診斷的重要憑據。由于疾病本身或疾病過程存在特異性，不同的病機而脈象必然有異，有諸內必形諸于外，內外相應，特定的癥狀必有相應的脈象，脈象不僅與證候相應，也蘊含了病機，主脈與主證、兼證與兼脈之間自有其內在的聯系，由一定的病機所決定，所以從證可以定方，從脈也可直接定方。 在《傷寒雜病論》中，望、聞、問、切四診方法不可或缺，但平脈辨證法被廣泛應用于指導治療、判斷預后，如可溫、可補、可吐、可灸不可灸、可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及辨傳變、辨欲愈、辨生死等多方面，充分體現了作為醫者基本技能的價值。 四、簡化臨證思路 平脈辨證法的平脈之“平”，即平三關脈動的太過與不及，辨證之“辨”，即辨別陰陽證候的虛實盛衰，要在陰陽辨證。從三陰三陰六大類病辨識病機，從脈象與證候的對應、脈象與病機的對應中辨識方證，法度嚴謹。 《素問》將病機從十九條歸納： “諸風掉眩，皆屬于肝。二、諸寒收引，皆屬于腎三、諸氣膹郁，皆屬于肺四、諸濕腫滿，皆屬于脾五、諸痛癢瘡，皆屬于心六、諸痿喘嘔，皆屬于上。七、諸厥固泄，皆屬于下八、諸熱瞀瘛，皆屬于火。九、諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。十、諸痙項強，皆屬于濕。十一、諸逆沖上，皆屬于火十二、諸腹脹大，皆屬于熱十三、諸躁狂越，皆屬于火十四、諸暴強直，皆屬于風。十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。十七、諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。” 《金匱要略·藏府經絡先后病脈證》分析： “千般疢難，不越三條；一者，經絡受邪，入藏府，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。”又說：“五邪中人，各有法度，風中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上。風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關節，食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。” 《黃帝內經》重點在于推理性的教育，在于告訴我們“為什么”的道理，《傷寒雜病論》的重點則在于實用性的指導，在于告訴我們“是什么”的道理。 相對于《素問》病機十九條，張仲景的臨證思路不盡繼承并有所發揮，且提倡簡約化。 王叔和在《脈經·卷二·平三關病候并治宜第三》篇分列寸關尺三部脈象，將特定脈象與證候相對應，成為脈證，脈證不僅與內服的方藥對應，而且還可以針灸按摩、甚至外用藥方法治療，如“寸口脈浮，中風，發熱，頭痛。宜服桂枝湯、葛根湯。針風池、風府，向火灸身。摩治風高。覆令汗出。……關脈浮，腹滿不欲食。浮為虛滿。宜服平胃圓、茯苓湯、生姜前胡湯。針胃管，先瀉后補之。……尺脈浮，下熱風，小便難。宜服瞿麥湯，滑石散。針橫骨、關元，瀉之。”從中可見，此類從“脈→證→病→治”對應的分類法充分體現了平脈辨證的優勢。 方證對應，當緊扣原文，張仲景強調“但見一證便是”并不僅僅限于小柴胡湯，只要“觀其脈證，知犯何逆”，抓住了病機特點，便可大膽運用。用方盡可能不加減，一方力量不夠，可以合方。 如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、柴胡桂枝湯等，合方必有合病相兼脈證的對應。如146條：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者”，此中“發熱，微惡寒，支節煩痛”為太陽病證，而“微嘔，心下支結”為少陽病證，再從證測脈，當寸部脈浮、關部脈弦，尺脈稍弱，脈證合參，診斷明了，方治即出，將太陽病主方桂枝湯，與少陽病主方小柴胡湯，兩方合而為一，即柴胡桂枝湯。六經合病的診斷、經方合用方法皆可以此類推。從主脈抓主證，從兼脈辨兼證，主證即方證，兼證即藥證，方隨證轉，主次分明，特效專治，是平脈辨證法應用的基本原則。 五、拓展經方運用 張仲景《傷寒雜病論序》云：“夫天布五行，以運萬類；人稟五常，以有五臟。經絡府俞，陰陽會通；玄冥幽微，變化難極。自非才高識妙，豈能探其理致哉！”不僅提出了作為一個醫生應該具備的基本素養，并且指出學習必須“探其理致”去悟道。他認為悟道的方法有三：“上工望而知之、中工問而知之、下工脈而知之。”由于學識的局限，普通學者不可能每人均具備“上工”、“中工”的能力，所以極力推廣平脈辨證，主張在《傷寒雜病論》原文中“尋余所集，思過半矣”，思，即悟道經方運用方法。 經方運用方法，歷代醫家均有見解，宋代林億說“嘗以對方對證，施之于人，其效若神。”對方對證運用，是他的心得。清代柯琴說：“六經鈐萬病”，看定三陰三陽六經是他的體會，現代胡希恕先生說：“方證是辨證的尖端”，抓住方證特點是他的經驗。黃煌教授認為：“一個蘿卜一個坑，一味中藥一味證”，“經方自有規范在”，強調方證體質辨證是他的主張。李賽美教授則認為了解經方組成很重要，破解方根配伍是她的擅長。 陳瑞春先生提出五項原則：一、辨識病機、不拘病名；二、突出主證、參合佐癥；三、確定病位、落實臟腑；四、深究方規、抓住主方；五、化裁經方、擴大運用。這五項原則對于學習經方，提高經方的療效、拓展經方的應用范圍、修正治療方案都是至關重要的。歷史上善用經方的名家數不勝數，一人一仲景、一家一傷寒，學術特色皆有可取之處。所以，郝萬山教授說：“在中醫成長之路上，《傷寒論》應是終生習讀的基本讀物。” 《傷寒雜病論》字字珠璣，句句真言，張仲景有獨善其用之驗，王叔和有整理推廣之功。醫門有仲景、叔和，猶如儒家之孔丘、孟珂。孔孟道德文章教化千古，《傷寒雜病論》的精髓如仲景論脈、陰陽要略、三陰三陽六經病提綱、經方應用原則等亦當垂范萬世。尤其從“觀其脈證，知犯何逆、隨證治之”確定的平脈辨證診療模式中規中矩，經方方證、藥證如肯如綮，臨證運用效若影響，充分體現了經方的魅力。 —— The END ——
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