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患者情況：患者：Hu**，男性，45歲。因“摔倒致右肩關節疼痛、活動受限6天。”收住。患者于6天前自三米高處墜落后右側肩關節著地，致傷右肩關節，局部疼痛劇烈，腫脹，不能活動。到當地醫院就診，行相關檢查提示：右肱骨近端粉碎性骨折。建議患者手術治療。住院治療6天后前來我院門診完善檢查，以“右肱骨近端骨折”收住我科。患者既往體健。 入院診斷：右肱骨近端骨折（AO分型：C3.3型，NEER分型：四部分骨折） 治療方案：復位內固定。 手術前X線片及CT檢查：
手術過程： 患者取仰臥位，左側肩背部墊高約15厘米。左側上肢及及肩部手術野皮膚消毒后鋪無菌巾單。
取胸大肌--三角肌間隙入路，切開皮膚、皮下后，顯露頭靜脈，自肌肉間隙進入，顯露肱骨頭及骨折斷端。 清理骨折端軟組織，在肱骨頭和肱骨干上植入撐開器，逐步撐開骨折骨折斷端。 結節間溝和肱骨頭前方有游離骨塊，將游離骨片對合后復位肱骨頭和骨干，多枚克氏針固定。 將PHILOS板置于結節間溝后方1厘米，大結節下方1厘米處，克氏針臨時固定。透視見內翻，內側皮質重疊。
前側骨質有壓縮，游離骨折片復位后其實斷端仍然有缺損，不能以皮質對合為復位標準。 拔出肱骨頭部克氏針，重新復位小結節部和結節間溝骨塊，各用一枚克氏針固定至肱骨頭。
肱骨頭上鉆入3.5mm克氏針一枚，撬撥肱骨頭，同時自骨折斷端用骨膜剝離器推頂肱骨頭下方，恢復肱骨頭高度和角度，克氏針臨時固定。
將小結節骨折塊和結節間溝骨折塊用2.7mm螺釘固定。松開加壓螺釘孔后，肩袖布線后從鋼板上的小孔抽出。 將肱骨干牽引，骨干復位至近端皮質，加壓孔重新鉆孔，擰入螺釘。 肱骨近端前側和內側皮質對合骨干前側、內側皮質后透視。發現大結節后方的骨質有翹起。
重新檢查發現大結節處肩袖縫線斷裂，未將大結節后方肩袖止點固定于板上，重新布線后固定大結節骨折塊。 依次擰入螺釘，固定骨折。
手術后X線片：
手術后思考： 這一例肱骨近端骨折大小結節相對于肱骨頭移位都大于1cm，同時骨干移位明顯，是NEER分型四部分骨折。如果按AO分型，關節內骨折且肱骨頭內翻，是C3型骨折。無論NEER分型還是AO分型都提示：軟組織損傷嚴重，血運破壞嚴重。肱骨頭壞死率大，手術并發癥多，功能恢復慢。 手術中恢復肱骨頭的高度和內翻是最關鍵的步驟，第一次以皮質對合為標志，復位不佳，在撐開狀態下肱骨頭撬撥和提拉使其復位，用克氏針臨時固定。 調整復位后，肩袖布線，在收緊縫線后多枚克氏針臨時固定，透視見骨折基本復位，擰入螺絲釘固定小結節和結節間溝骨塊，然后擰入長螺釘固定肱骨頭。 在擰入距螺釘之前，將人工骨植入到骨折缺損處。最后擰入所有的螺絲釘，并將一枚可疑穿出螺釘更換。
刻骨甘露 申國慶醫生 出品
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