醫案丨陽虛水停腫，靈活遣方月余消

主  訴：雙下肢輕度水腫1年。

現病史：患者近1年來久坐后出現雙下肢輕度凹陷性水腫，時伴面目浮腫，時輕時重，自訴已至醫院就診完善相關檢查（未見檢查單），無異常發現，遂來我處求診。

現在癥：顏面及雙下肢輕度凹陷性水腫，面色少華，形寒畏冷，腰部冷痛。自訴易發低血糖，疲乏伴胸悶、心悸、身重。

既往史：否認冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史。

舌  脈：舌質淡紅，苔薄白，脈細。

1.水腫概述

早在《內經》就認為水腫一證與肺、脾、腎有關，由于肺失通調，脾失傳輸，腎失開闔，三焦氣化不利，導致水液不循常道，發為水腫。其后張仲景提出治法以發汗、利尿為原則。本案患者緩慢起病，雙下肢為主，晨起面目浮腫，西醫考慮為特發性水腫，多見于更年期女性，一般無特殊處理；水腫亦可由心系、腎系、肝臟疾病引起，常伴見心悸胸悶、氣喘氣促、尿少尿閉、身目黃染等，嚴重時可為心腎肝功能異常的信號，需引起警惕。

2.辨證分析：

患者形寒畏冷，身重，腰部冷痛，為陽虛水停之證，《素問·生氣通天論》：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”陽氣不足致水飲泛濫，凌心則神不安宅而心悸不寐：飲邪彌漫，中州無光，土不制水而水腫便溏。水濕停滯阻礙三焦氣機，氣郁則全身脹滿，化熱則潮熱心煩。當以“溫陽健脾，化氣利水”為治法，方予附子湯加減，陽氣旺則陰自消、脾土健則水自除。

二診時患者水停氣滯突出，先治其標，予雞鳴散合四磨湯行氣調津，此方以檳榔為主藥，配大辛大熱之吳茱萸，散寒降逆除濕，蘇葉、桔梗、生姜開肺氣，陳皮、香附疏肝健脾（本案患者中焦癥狀不顯，已有黨參扶正氣，故未予），木瓜舒筋活絡，可針對水腫時筋膜失養之抽搐，全方上中下焦同治，合四磨湯降逆氣，暢情志。諸藥合用，三焦同治，水道通暢則陽氣得復，水腫自消。臨床上水腫變證多端，對于兼有氣滯、氣郁化熱者，尹老師常以天仙藤散、雞鳴散、四磨湯、木香檳榔丸、五皮飲等為基礎靈活加減。

后續予附子湯鞏固治療，水濕祛后以濟生腎氣丸溫陽補腎填精，同時患者應注意低鹽飲食，避免久坐久站，調暢情志，防止水腫復發。

3.類方鑒別

陽虛水腫之證，真武湯、附子湯皆可勝任，兩方組成上僅一味不同，即附子湯以人參代真武湯之生姜，然本案脈象無力，病位偏里，且無真武湯眩悸嘔吐之主證，而有寒濕困阻肢體經絡之身重、腰部冷痛，更宜附子湯也。