【同病異治】經(jīng)方治心衰醫(yī)案2則

張某，女，65歲。于1989年三夏之時(shí)中午麥田收獲，操勞過(guò)度，過(guò)汗口渴又無(wú)水飲，時(shí)感熱邪，晚回家后，咳嗽氣短，坐端喘息，坐則呼吸氣平，臥則氣閉，心悸胸悶，小便短赤。舌紅，苔黃口干，脈結(jié)代，患者本無(wú)心臟病史。

聽(tīng)診：心律失常，氣管有痰鳴音。

病因病機(jī)：汗為心液，過(guò)汗傷津損陽(yáng)，勞傷心氣。時(shí)感熱邪閉肺，肺失宣降，邪熱渴津，心陰受損，陽(yáng)損陰傷，心脈失養(yǎng)，心脈通肺，咳喘倚息，不得平臥。在心則動(dòng)悸，在脈則結(jié)代。

辨證：心源性哮喘，熱竭心陰，心脈失養(yǎng)，陰傷陽(yáng)虛。

治則：清熱、解痙、平喘、祛痰、止咳。通陽(yáng)復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血。

方藥：炙甘草湯加減：炙甘草12g，黨參10g，桂枝10g，生地黃25g，阿膠10g，麥冬10g，火麻仁15g，生姜5g，大棗5 枚。

2日后患者來(lái)診。自言服藥后咳喘平，已能平臥睡眠，心不悸。診其脈，脈不結(jié)代。【花璽山.中醫(yī)經(jīng)方及經(jīng)典名方臨床案例[J].中醫(yī)雜志，2009，50（增刊）：7.】

在臨床上，對(duì)于一些脈結(jié)代患者，運(yùn)用炙甘草湯經(jīng)常是起初有效，繼續(xù)服用則效差，或者無(wú)效。要是陽(yáng)虛偏重的患者，不但無(wú)效，而且還會(huì)加重病情。問(wèn)題在哪里呢？

從中醫(yī)的角度上看，心有陰陽(yáng)之分，先由心陰不足，心失所養(yǎng)，繼之心陽(yáng)受牽連而不足，不足則鼓動(dòng)無(wú)力，氣短血弱運(yùn)行澀滯，故脈結(jié)代，治用補(bǔ)益心之氣血陰陽(yáng)的炙甘草湯，是對(duì)癥之選。要是陰陽(yáng)兩虛而陰虛偏重者，可用炙甘草湯治療；若是氣滯血瘀，痰瘀交阻，心陽(yáng)不振或心脾兩虛者怎能用炙甘草湯呢？

炙甘草湯是在養(yǎng)血益陰的基礎(chǔ)上通陽(yáng)復(fù)脈的，正如聶惠民在《經(jīng)方方論薈要》中所曰：“此方為養(yǎng)血益陰，通陽(yáng)復(fù)脈之劑。由于傷寒而見(jiàn)心動(dòng)悸、脈結(jié)代之象，此乃心之陰陽(yáng)兩虛所致。血虛不能運(yùn)脈養(yǎng)心，故以人參、甘草、大棗補(bǔ)中益氣以扶陽(yáng)；阿膠、麥冬、生地黃、麻仁生血養(yǎng)陰以運(yùn)脈；生姜、桂枝調(diào)營(yíng)衛(wèi)，通陽(yáng)以復(fù)脈，故為養(yǎng)陰潤(rùn)燥復(fù)脈之良劑”。從這可以看出炙甘草湯是為養(yǎng)陰潤(rùn)燥復(fù)脈而設(shè)。所以臨床上一定要靈活的辨證施治。

心衰是指心力衰竭，又稱(chēng)“心肌衰竭”，是指心臟當(dāng)時(shí)不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱(chēng)的血液供應(yīng)。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿(mǎn)足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。

患者，男，52歲。因心悸氣短，下肢水腫就住蘭州某醫(yī)院，診斷為：風(fēng)濕性心臟病合并重度心力衰竭。以地高辛（0.125mg）治療1周，病情雖有緩解，然患者出現(xiàn)黃視，惡心等癥狀。心電圖報(bào)告洋地黃中毒，遂出院求治于中醫(yī)。當(dāng)時(shí)患者心悸氣短，面色黧黑，口唇紫暗，雙下肢水腫延至膝上，舌淡胖，苔白潤(rùn)，脈沉無(wú)力、結(jié)代。

證屬：腎陽(yáng)虧虛，水濕內(nèi)聚，上凌于心。

治宜：溫腎助陽(yáng)，化氣行水。

方以：真武湯化裁，

方藥組成：制附子（先煎）10g，茯苓15g，炒白術(shù)20g，白芍10g，生姜15g，川芎10g，丹參15g。6劑，水煎分服。

復(fù)診時(shí)訴服藥后心悸、氣短減輕，下肢水腫退至膝下。藥已中的，繼前方加桂枝10g，澤瀉10g服之，共30余劑而愈。

隨訪3年，心悸、水腫等癥再未復(fù)發(fā)。【王煜.王自立主任醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)方治驗(yàn)舉隅[J].中醫(yī)研究，2008，21（9）：59-60.】

按：真武湯主治脾腎陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停之證。白術(shù)健脾燥濕，茯苓滲濕，生姜溫胃通營(yíng)衛(wèi)，附子溫腎驅(qū)寒，白芍潤(rùn)肝血制辛燥。水寒之邪，因于肝腎陽(yáng)虛不能發(fā)散，腎虛不能溫胃而土濕不能制水，以致水邪泛濫，上凌心肺。故治寒水之法，健脾以去寒氣之體，溫脾腎以散寒氣，兼養(yǎng)血以制藥之燥培陽(yáng)氣之體。