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張琳琪 (河南中醫學院第一附屬醫院 河南 450000) 呂承全主任醫師為首批全國名老中醫 ,出身中醫世家 ,幼承家學 ,從事中醫臨床工作 60 余載 ,治學 嚴謹 ,學驗俱富 ,辨治內科疑難雜病獨具匠心。現將 其診治痛風的經驗介紹如下。 1、清熱利濕治其標 痛風是由于嘌呤代謝紊亂 ,導致血清尿酸含量 增高 ,伴結締組織內尿酸鈉結晶沉著的疾病。臨床 上以高尿酸血癥、特征性急性關節炎反復發作和痛 風石形成為特點 ,嚴重者可致關節畸形、活動障礙、 急性梗阻性腎病、尿酸性腎結石或痛風性腎病。而 急性關節炎是原發性痛風最常見的首發癥狀 ,祖國 醫學認為本病病因病機不外濕、熱、痰、瘀、虛。呂老 根據臨證多年經驗體會 ,提出痛多痰火 ,腫多風濕 , 認為本病的發生以濕為主因 ,濕雖為陰邪 ,若恣飲酒 熱 ,或恣食膏粱厚味 (高蛋白高嘌呤飲食) ,或疲勞、 受寒 ,或手術、激動等 ,皆可使濕從熱化 ,以致濕熱內 蘊 ,痹阻經絡而為患。日久復感外邪 ,經絡閉阻而突 發關節劇痛 ,夜間尤劇。辨證當屬中醫“熱痹”之證 , 此時治療宜清熱利濕 ,佐以活血通絡 ,急則治標以緩 解疼痛 ,重用白虎湯伍以薏苡仁、桑枝、豬苓、威靈仙 等清熱化濕 ,便秘者加大黃、蘆薈通腑瀉熱。 案例 :畢某 ,女性 ,45 歲 ,1994 年 5 月 20 日初 診。主訴關節肌肉疼痛反復發作 3 年余 ,加重 5 月。 追詢病史 ,患者 3 年前出現兩足第 1 跖趾關節疼痛 , 局部紅腫 ,并時伴有拇指及全身肌肉疼痛 ,自覺每于 進食葷腥油膩食物后疼痛發作 ,未予診治。5 月前 因卵巢囊腫而行手術治療后 ,突發全身關節劇痛 ,暮 夜尤甚 ,曾在多家醫院按“風濕性關節炎”治療 ,效果 不佳 ,慕名求治于呂師。初診癥見患者體態豐腴 ,急 性痛苦病容 ,兩足第 1 跖趾關節局部紅腫 ,疼痛拒 按 ,觸之有熱感 ,足、踝、腕、肘、膝等關節也疼痛 ,局 部不紅 ,在左手次指中間關節可捫及一硬結 ,牢革卯如石 ,大便偏干 ,尿黃赤 ,觀舌質紅 ,苔薄黃 ,脈弦細數。 查體溫 3811 ℃,血、尿常規正常 ,血沉 ( ESR) 23 mm/ h ,抗鏈“O”1∶500 以下 ,類風濕因子 (RF) ( - ) ,血尿 酸(UA) 65014μmol/ L ,西醫診斷 :痛風。中醫診斷 : 熱痹。辨證為素稟不足 ,濕濁內蘊 ,復因手術致氣血 虧虛 ,濕郁化熱 ,濕熱阻于經絡 ,痹于關節而成。處 方 :生石膏 60 g ,生薏苡仁 30 g ,桑枝 15 g ,知母、威靈 仙、赤芍、仙靈脾各 15 g ,川芎、紅花、郁金、木瓜、肉 蓯蓉、巴戟天各 10 g ,每天 1 劑 ,水煎服。連服 6 d 患 者體溫下降至正常 ,周身關節疼痛明顯減輕 ,疼痛以 下肢足踝及大趾關節為主 ,大便通暢 ,舌紅苔白 ,脈 沉細。上方去肉蓯蓉、郁金 ,加炒蒼術 12 g ,防己 10 g ,續服 12 劑后下肢關節疼痛基本緩解 ,復查血生化 示尿酸 421μmol/ L ,呂老指出濕濁余邪未清 ,繼用清 熱利濕 ,活血通絡 ,調補腎氣法鞏固治療。處方 :生 石膏 50 g ,生薏苡仁、丹參各 30 g ,知母、川牛膝各 12 g ,木瓜、郁金、川芎、丹皮、桃仁、紅花、桑枝、莪術各 10 g ,出入用藥 ,水煎日 1 劑 ,1 年后追訪患者 ,愈后未發。 2、化濁破瘀通經絡 痛風病往往病史長 ,反復發作 ,日久不愈以致尿 酸沉淀增多形成痛風石。痛風石可發生在體內任何 結締組織 ,一般以外耳耳輪、趾指間和掌指關節等處 多見。日久裂解和破壞組織 ,可致關節畸形 ,若不慎 經皮膚潰破 ,可排出白色尿酸鹽結晶針 ,形成瘺管不 易愈合。呂老認為 ,此系脾腎虧損 ,痰濕濁邪留于經 絡 ,注于關節 ,以致氣血凝滯 ,瘀阻絡痹而成 ,故治療 上主張在使用薏苡仁、土茯苓、豬苓、澤瀉等清熱利 濕藥物的基礎上 ,重用炒山甲、郁金、莪術、三棱、桃 仁、紅花、丹參、赤芍、川牛膝、雞血藤、絡石藤等破瘀 散結、通行經絡之品。 案例 :郝某 ,男性 ,53 歲 ,1993 年 6 月 23 日初診。自述兩足關節腫痛 2 年 ,加重 3 個月。曾按“風 濕性關節炎”治療服用芬布芬、消炎痛等藥物治療 , 效果不佳。診見患者兩下肢足踝及第 1 跖趾關節腫 大 ,兩足發涼 ,右足第 1 跖趾關節處可捫及一黃豆大 小腫物 ,推之不移 ,按之疼痛 ,查舌質紅 ,苔黃膩 ,脈 沉弦。血生化示 : RF( - ) ,ASO ( - ) , ESR 87 mm/ h , UA 618μmol/ L ,尿常規 ( - ) ,診斷 :痛風。呂師認為 患者體瘦稟薄 ,氣化不足 ,易致濕濁內生 ,日久痹阻 關節 ,停著經隧 ,漸致氣血凝聚 ,結為頑石。治療宜 清熱利濕 ,化瘀通絡 ,急則治標以止痛。處方 :生石 膏 100 g ,金銀花、生地、炒杜仲、雞血藤各 30 g ,知 母、川牛膝各 15 g ,桑枝 12 g ,黃柏、梔子、黃連、炒山 甲、紅花、甘草各 10 g ,水煎服。連服 12 劑后 ,二診 述關節疼痛明顯減輕 ,雙下肢仍有輕微浮腫、發涼 , 局部皮色略暗 ,觸之疼減。舌質淡紅 ,苔薄黃稍膩 , 脈沉弦。呂老認為熱勢已減 ,濕濁仍重 ,宜再投清熱 利濕、破瘀散濁、通經活絡之品以調治。處方 :生石 膏 100 g ,金銀花、赤芍、雞血藤、海風藤、薏苡仁、土 茯苓各 30 g ,知母、威靈仙各 20 g ,川牛膝 15 g ,炒山 甲、紅花、丹皮、木瓜各 10 g ,水煎服。續服 12 劑后 , 關節疼痛基本緩解 ,即在上方基礎上化裁出入治療 2 月余 ,患者諸癥盡消 ,兩足轉溫 ,右足腫物亦消 ,復 查血生化示血尿酸 313μmol/ L ,病告緩解。 3、調補脾腎固其本 痛風患者由于病情反復 ,遷延難愈 ,日久往往損 傷臟腑氣血功能 ,其中尤以脾腎虧虛為最常見。呂 老認為本病雖為濕濁內蘊 ,痹阻經絡關節為患 ,但濕 濁為標 ,正虛為本 ,脾腎虧虛乃為發病關鍵。腎主骨 生髓 ,為水臟 ,主藏精 ,司開合 ,為先天之根 ,脾主運 化 ,腐熟水谷精微 ,為后天之本。脾腎虧虛 ,水液不 運 ,日久影響氣血運行 ,使氣血痰濕結聚關節經絡而 為患。脾腎精虛血虧 ,則骨失所養 ,髓空骨疏。故本 病的治療當以調補脾腎為其本 ,先后天健旺 ,則水液 行 ,濕濁化 ,筋骨堅 ,氣血暢。呂老臨證常喜用仙靈 脾、巴戟天、肉蓯蓉、熟地、炒白術、山藥等調補脾腎 之品 ,以扶正固本。 案例 :邢某 ,男 ,57 歲 ,1986 年 3 月 26 日初診。 患者自訴兩足第 1 跖趾關節腫痛 7 年余 ,食醋、飲 酒、進食葷腥食物則疼痛加劇 ,晝輕夜甚 ,行動不便 , 近 1 周加重 ,慕名前來請呂老診治。診見患者兩足 第 1 跖趾關節處紅腫 ,觸之有熱感 ,疼痛拒按 ,伴有 腰痛 ,夜尿增多至 3～4 次。X 線攝片示左足第 1 趾 骨近端外側局部骨質有蟲蝕樣改變 ,邊緣不規則 ,骨質密度較低 ,右足第 1 跖趾關節跖骨端骨缺損性改 變。觀舌質紅 ,苔薄膩 ,脈沉弦。血生化示 UA 720 μmol/ L ,診斷 :痛風。辨證屬脾腎兩虛 ,痰濕結聚 ,經 絡痹阻。治療宜調補腎氣 ,利濕化濁 ,活血通絡。處 方 :生地、熟地、炒杜仲、忍冬藤、雞血藤、土茯苓各 30 g ,川牛膝、赤芍、澤瀉各 15 g ,木瓜、紅花、當歸、炒 乳香、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉各 10 g ,水煎服。二 診 :服藥 12 劑后 ,關節腫痛明顯減輕 ,仍感腰酸 ,夜 尿多 ,觀舌質微紅 ,苔薄白 ,脈沉細 ,復查血尿酸 437 μmol/ L ,守方化裁制備成丸劑 :熟地、當歸、紅花、赤 芍、丹參、薏苡仁各 60 g ,黃芪、白芍各 50 g ,炒山甲、 炒乳香 ,肉蓯蓉、巴戟天、威靈仙、桂枝各 30 g。共研 細面 ,煉蜜為丸 ,每次 10 g ,每日 3 次 ,口服 ,緩圖以 為效。至 5 月 26 日患者復診 ,述臨床諸癥悉消 ,步 履如常。 4 體會 在中醫文獻中 ,痛風又名歷節風、白虎風、白虎 歷節等 ,屬“痹證”范疇。從歷代醫家論述來看 ,其病 因病機不外濕、熱、痰、瘀、虛 5 種。或因內傷、氣血 虧虛 ,外感風寒濕邪 ,以致濕熱、痰瘀流注經絡 ,風、 寒、濕、熱 (火) 、痰、瘀、虛交相為害 ,污濁凝聚 ,不得 運行而作痛。受累臟腑以脾腎為主。呂老根據多年 臨證經驗 ,認為本病常因高脂、高蛋白、高嘌呤食物 及飲酒、受濕冷、過度疲勞、手術等誘因而發病 ,多見 于中老年患者 ,男性尤多 ,符合祖國醫學過食膏粱厚 味 ,濕熱內生 ,日久成瘀 ,復感外邪 ,閉阻經絡而為患 的理論。故提出本虛標實的病機要點 ,以濕熱痹阻 為標 ,脾腎虧虛為本 ,從而確立了清熱利濕、化瘀通 絡、調補脾腎三大治療法則。臨床所見濕聚、絡痹、 虛損 ,三者常常互見 ,辨證多為本虛標實、虛實錯雜 之證 ,因此臨證時三法不可偏執 ,當三法合參 ,依據 脈證而有所側重。在急性發作期 ,關節腫痛伴有發 熱者 ,當重用生石膏、知母直折其邪熱 ,土茯苓、薏苡 仁、豬苓、萆 、威靈仙清利濕濁 ,急則治標。關節疼 痛 ,骨節革卯石者 ,則重用炒山甲、郁金、川芎、三棱、莪 術、紅花、赤芍、絡石藤、忍冬藤之屬破瘀散結通絡 , 以除頑石 ,暢經絡。在慢性緩解階段 ,脾腎虧虛尤為 突出 ,須重用巴戟天、仙靈脾、生熟地、肉蓯蓉、炒杜 仲、白術、薏苡仁、山藥等健脾益腎之品 ,扶正固本 , 方可做到有主有次 ,絲絲入扣。同時 ,呂老強調痛風 患者當注意飲食宜忌 ,少食肥甘腥葷及高嘌呤食物 , 做好醫患配合 ,方能藥到痛除 ,效如桴鼓。 (收稿日期 :2002211213) |
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