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“今天我們講汗證，汗具體是個什么？汗叫汗液，是津液經過陽氣的蒸騰，氣化，從汗孔排出體外的一種液體。 在《素問·陰陽別論》里就提到了'陽加于陰謂之汗’，在《素問·宣明五氣篇》提到了'五臟化液，心為汗’，《靈樞·厥氣篇》提到'腠理開發，汗出溱溱，是謂津’，出汗是什么？是津液。 《醫碥·汗》里把汗說的更明白，提到了'汗者，水也，腎之所主也，內藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗’，也是按照《內經》里的，認為它是津液，認為是人體內的體液。 《靈樞·營衛生氣篇》提到了'奪血者無汗，奪汗者無血’，就是血汗同源，明確指出了汗是人體津液的一種，與血有關，就是現在講的出血以后血容量不足，大出汗以后引起來脫水、電解質紊亂，故而稱為血汗同源。 出汗是人體正常的生理功能，是生理現象，天熱穿厚了要出汗，喝湯了，太熱了太急了要出汗，喝酒了興奮了要出汗，吃羊肉火鍋還出汗，對不對？情緒激動了要出汗，勞累奔走了要出汗，都會自然出汗，這些都屬于正常，不屬于病態，都不屬于自汗。 汗證是指人體的陰陽失調，營衛不和，腠理開闔不利，導致汗液外泄的一種病癥。 《素問·經脈別論篇》提到了'故飲食飽甚，汗出于胃。驚而奪精，汗出于心。持重遠行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾’，這是五臟的汗。 《素問·舉痛論篇》提到了'炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄’，炅指明亮的日光，熱的意思。 漢代張仲景將外感病汗出分為多種，并指出了汗的性質、程度，將手足縶縶汗出、自汗出、大汗出、微汗、汗出而喘、盜汗等列為推斷疾病的病機，有在表在里、有寒有熱、屬實屬虛的不同，并創制了很多名方，如調和營衛的桂枝湯、清熱生津的白虎湯、通下瀉火的承氣湯、利濕退黃的茵陳蒿湯、回陽固脫的四逆湯等，《傷寒雜病論》里治汗證的方子可太多了。 到了宋朝，陳無擇的《三因極一病證方論》對自汗盜汗作了鑒別'無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗，或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗。若其飲食勞役，負重涉遠，登高疾走，因動汗出，非自汗也’，他把自汗盜汗以及正常的出汗，分的很清楚。 明朝朱丹溪《丹溪心法》中提到'自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰’'盜汗屬血虛陰虛’，也把自汗盜汗進行了區分。 元代張景岳《景岳全書》對汗證作了系統整理，在理論認識及治療方藥上都有發展提高，認為自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛，是其多數而言，這是大法，'此其大法，固不可不知也’，又來個但是'自汗盜汗亦各有陰陽之證。不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也’，那就是說自汗也有陰虛，盜汗也有氣虛陽虛的，不能一概而論，一定要辨證。 葉天士《臨證指南醫案》提到了'陽虛自汗。治宜補氣以衛外。陰虛盜汗。治當補陰以營內’，這是治則方面。 汗證的范圍較廣，可以見于現代醫學的各種疾病，且可作為主要癥狀，如甲亢、自主神經功能紊亂、風濕熱、低血糖、虛脫、休克以及結核病出現的盜汗等，如表現出汗過多的癥狀皆可參考本病。 病因病機我列了大概有四條，第一是營衛不和，《傷寒論》提及'太陽病，頭痛發熱，汗出惡風者，桂枝湯主之’，這是表虛，還有的營衛不和體現在衛氣不足，衛氣是什么呢？衛氣的功能是顧護津液不使外泄，衛氣的衛，就是護衛的意思，然肺主氣，屬于衛，主皮毛，肺氣虧虛了，肌表疏松了，腠理不固了，也可以見自汗，比如王肯堂提到肺氣虛時講到'肺氣微弱，不能宣行營衛而津脫也’，這就是營衛不和，里面還概括了肺衛氣虛。 第二個里熱熾盛的，這個里熱熾盛，外感風寒入里化熱；或感染風濕（風濕熱，也是內里熱）；或感受暑熱（中暑了），或邪熱內郁，肺熱熾盛，就如麻杏石甘湯證，汗出而喘，迫津外出；或胃熱熾盛，津傷腸燥，如陽明腑實之大承氣湯證，大汗出、脈洪大，痞滿躁實堅都有了，亦可迫津外泄而汗出。 亦有飲食不節，濕熱內生，濕熱熏蒸肌表而出現頭汗出，手足汗出，有些小孩專門來看手汗出、腳汗出，手濕淋淋跟淌水的了，此時應瀉其脾胃，也就好轉了，典型的脾胃積熱。還有濕熱久郁肝膽則引起黃汗，這屬于茵陳蒿湯證，其在肝炎初期階段，肝膽郁火較盛時即可應用。 第三個是陰虛火旺，心陰不足、腎精虧虛，則陰虛生內熱，虛火擾津，不能自藏而外瀉，多見于盜汗，也有沖任失調，腎經虛火上炎，癥見一陣陣出汗，比如更年期綜合征，我們就經常使用二仙湯加地骨皮、牡丹皮、白芍、生地，效果特別好，往往很快就能解決了。 第四個是陽氣虧虛的，素體陽氣虧虛或大病初愈，肺氣、心氣、心陽、腎陽等虧虛，均可使津液失去固護而出汗，那么《素問·生氣通天論》中就提到'陽者衛外而為固也’，陽氣虧虛不能固護陰液，致使津液外溢，但是還有種亡陽的情況，高熱暴瀉、陰陽離厥時也可以出現亡陽汗出、冷汗淋漓這種虛脫癥狀。這是它的四個病因病機。 在診斷方面，凡是不因外界因素影響，導致津液汗出者均可診斷。要排除肺癆、風濕熱、甲亢等器質性病變，結核要拍片子、痰培養，風濕熱要借助抗O、血沉、實驗室檢查等手段。 在鑒別診斷時，要鑒別自汗、盜汗、黃汗這幾類。 辨證要點呢，重點是辨虛實，凡由陽虛、陰虛引起的都屬于虛證，凡是屬于外邪、濕熱、內火引起的盜汗、自汗屬于實證。 再辨類別，有自汗、盜汗、戰汗、絕汗、黃汗。 自汗呢，平時出汗，氣虛陽虛引起的，一動就出汗，平時易出汗。盜汗則睡著就出汗、一醒來立即就止，盜汗雖是陰虛內熱引起的，但往往陽虛氣虛兼而有之。 戰汗是疾病將愈時，正氣抗邪，正邪交爭發熱，其有兩個歸途，一個是汗出脈靜身涼，疾病向愈，一個是出汗之后加重了。 還有個絕汗，是病情危重時出汗，大小便失禁，正氣欲脫，不一會兒四肢厥冷，人就走了；還有個黃汗，黃疸時出汗。 治療原則，治療當根據病機的不同而定，使氣血陰陽恢復調和狀態，可分為調和營衛、清里泄熱、滋陰降火、補血養心、益氣固脫、回陽斂陰等。 這個自汗的分型證治，第一個是營衛不和，用桂枝湯，'傷寒第一方'，表虛受了風寒了，腠理不密，營衛失調，癥見自汗、畏風、時有輕度的寒熱、或者脈緩、苔白，宜調和營衛。 桂枝湯在《傷寒論》里面很多條文都提到了，'太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之'，這是第12條，還有13條'太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之'，那么'陽浮而陰弱'指的是脈象，也指病機，講脈象的浮緩，衛陽浮盛，營陰失守，受了風寒之后，衛氣抗邪則發熱脈浮，衛氣受邪，失于密布，衛氣不固，導致了營陰失守，泄露于外，故見自汗。 所以說桂枝湯用桂枝辛溫通陽散寒，芍藥酸寒斂陰和營，這兩個藥配伍，一辛一酸，一散一斂，一開一合，外散風寒，內斂營陰，再加上生姜、大棗益脾養胃，助桂芍調和營衛，炙甘草補益中氣，調和諸藥，所以說炙甘草與桂枝相伍，辛甘化陽，與芍藥相伍，甘酸化陰，所以說這是個陰陽調和的方，它不僅能治營衛不和的盜汗，而且內科多種雜病都能用，那么有'外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽'之說。 這個方，大家仔細的學，大膽的用，屬于'傷寒第一方'，我們經常對整個有機能紊亂的，不是表證用桂枝湯的也很多，用于風濕的、虛弱的、虛勞證、說不上來的病，用這個方效果很好，'虛勞里急諸不足，黃芪建中湯主之'，小建中、大建中、黃芪建中、桂枝加龍骨牡蠣湯，這都是桂枝湯的變化，所以說桂枝湯用處廣。 在用桂枝湯的時候，汗出太多，可以用桂枝加龍骨牡蠣湯；有氣虛的加玉屏風，黃芪、白術、防風，可以加人參；陰陽兩虛的，加熟地、當歸、黃芪、白術。 第二個呢，是里熱熾盛，邪熱熏蒸，出現自汗、蒸蒸汗出、面赤烘熱、口干口苦、喜冷飲、尿黃、苔黃、脈象弦數，這個胸腹脹悶，心煩不安，大便干結，比如屬腑實燥結的，宜通腑泄熱，大承氣、小承氣、調胃承氣，大家根據癥狀去用。 沒有大便燥結的可選竹葉石膏湯，這個陰虛內火的，是氣分的熱，選竹葉石膏湯；若口苦面赤，尿黃，肝膽濕熱的可以選龍膽瀉肝湯；比如尿黃目黃小便黃，蒸蒸汗出，膽紅素增高，肝功能不好，可以選茵陳蒿湯，這是里熱熾盛的。 第三個肺衛氣虛的，出汗惡風易于感冒，平時就好感冒，面色萎黃，脈象細弱，動則氣喘，苔白舌淡，這種情況多半都是肺氣虧虛，衛氣不固，肌表疏松，治療宜益氣固表，用玉屏風散，汗多者玉屏風加龍骨、牡蠣、浮小麥、糯稻根。 那么舌紅苔少脈細數，動則氣短的，那這就有陰虛的因素了，氣陰兩虛的，在玉屏風散的基礎上加生脈飲，人參、麥冬、五味子，總的來講，這是個肺衛氣虛，衛外不固，表衛虛。以上是自汗的三個證型。 盜汗的，第一個呢是陰虛火旺，盜汗，或者伴有自汗，口唇干燥，口渴面赤，面色潮紅，五心煩熱，便干尿黃，這是屬于陰虛內熱，迫津外出，宜滋陰降火，用當歸六黃湯，當歸六黃湯是李東垣《蘭室秘藏》這本書里介紹的，用熟地、當歸滋陰養血，生熟地同時用，用三黃，黃連、黃芩、黃柏瀉三焦實火，黃連清心熱，黃芩清肺火，黃柏清腎、下焦的熱。 實際上這三樣上中下都管住了，肺與大腸的熱黃芩最好，心火胃火用黃連最好，下焦的小便燙、小便黃，腎經的熱用黃柏最好，這三樣瀉火的藥一定要分清楚，這三個藥合用瀉三焦實火，效果挺好的。李東垣稱此方為治盜汗之圣藥，就是這個當歸六黃湯。 臨床上我常用這個方治療口腔潰瘍有陰虛火旺的，也可以用于飲酒過多氣陰兩傷，內火熾盛的，好多年輕人一來就說自己盜汗，我就問他你可喝酒？喝酒，喝酒你不盜汗嗎？對不對，就用當歸六黃湯，益氣養血瀉火。 還有這個方可以治療糖尿病盜汗，糖尿病大多都是氣陰兩虛啊，氣虛陰虛，內火熾盛，這個當歸六黃湯我經常用，效果很好。 第二個呢是心血虧虛，盜汗或兼有自汗，伴有失眠心悸，神疲乏力，面色?白，脈象細弱，舌質是淡紅的，舌苔是薄白的，那么我們用歸脾湯的時候千萬記住舌苔不能膩，舌苔白厚的、黃膩的一概不能用。治療宜補心氣，養心血，止盜汗，方用歸脾湯。 歸脾湯是《正體類要》的方子，治療心脾氣血兩虛，心悸怔忡，失眠盜汗，此思慮過度，勞傷心脾，心主血，脾統血，血汗同源，故見盜汗自汗，方中參芪術草益氣健脾，當歸、龍眼肉補血養心，棗仁、茯神、遠志寧心安神，加廣木香醒脾快胃，防止滋膩藥礙胃。 這個《正體類要》出自于明朝薛己（薛立齋），原方出自宋·嚴用和的《濟生方》，薛立齋在《內科摘要》里增加了功能，認為這個方子可以治療驚悸、盜汗，月經漏下、不調等，所以說常用于治療心脾兩虛的崩漏癥，講這個歸脾湯的時候都會講到引血歸脾。這個方子加仙鶴草、龍骨、牡蠣治療自汗盜汗效果很好，加生熟地、仙鶴草治療血虛崩漏也效著。 治療自汗盜汗的單味藥呢我列了幾樣，這幾樣單味藥各有特色。 比如黃芪，治療氣虛自汗，是補氣圣藥，黃芪量要大，量少了沒用，30g起步。 第二個是浮小麥，止汗，養心安神，味甘涼入心經。 第三是麻黃根，這個藥很奇怪，我到現在還弄不太清楚，麻黃是發汗的，麻黃根卻又是止汗的，本來都是在一個植物上，為啥呢，我到新疆去旅游的時候，見過地里的麻黃，它也沒葉子，為啥麻黃上面的發汗，下面的止汗，這個也百思不得其解，大家可以查下資料看是什么情況，學中藥的應該更清楚。 以上資料引自 李慧,楊會,宋珂,白云綺,聶波.淺談麻黃與麻黃根的異同[J].中國現代中藥,2018,20(09):1165-1168+1178. 還有一個是癟桃干，斂汗止血，歸肺胃肝經，治療盜汗，癟桃干的用意估計跟山萸肉差不多。 山萸肉它也是酸斂的，微溫入肝腎經，滋補肝腎，止汗固脫，治療自汗盜汗都能用到。 還有五倍子，往往是斂肺降火，止咳止汗，澀腸止瀉。 再一個就是糯稻根，入肺經、腎經，滋陰清熱，陰虛內熱可以用。這是幾樣治療汗證的單味藥，希望對大家有用。 |
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