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前一段時間有同仁問我桂枝去芍藥加茯苓白術湯，應該是去桂枝還是去芍藥？我說關鍵是理！去桂枝、去芍藥都可以。 他說我做學問不嚴謹，批評了我。我心想，沒那么嚴重吧！還是理的問題。
要解讀仲景書，首先得學習仲景相關記錄： 仲景原文：傷寒論方：桂枝去桂加茯苓白術湯芍藥三兩 甘草二兩。炙 生姜切 白術 茯苓各三兩 大棗十二枚。擘 上六味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。小便利則愈。【本云桂枝湯。今去桂枝加茯苓白術。】28條：服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱，無汗。心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白術湯主之。
首先：以癥狀反應的“小便不利”與治療反應的“小便利則愈”，讀此文，方知小便不利是發病的根本，小便利是疾病痊愈的關鍵一環，那么要解讀是去桂枝還是去芍藥，就要圍繞著小便不利進行。 其次：發揮利小便主要作用的藥物，大家都認為是茯苓和白術，張仲景方劑里面也明確的加了茯苓和白術。雖然如此，在本方證中桂枝和芍藥仍然要以小便不利為核心解讀，所以桂枝、芍藥對小便不利的治療機理就成為解讀本條文的關鍵。 第三：我以為要理解是去桂枝還是去芍藥，首先要明確本方證是外有表證內有停飲。對停飲的理解，各家各派沒有什么特別的，因為茯苓、白術本身就可以利水飲。但是對表證的理解和解表的方藥認識卻各有不同（這也是同一體系，兩代經方學人：胡希恕胡老、馮世綸馮老對去桂枝還是去芍藥解讀不同所在）！
首先：對表證與氣上沖的理解，太陽病提綱里面提到脈浮，頭項強痛而惡寒。太陽病又根據有汗、無汗和惡風、惡寒被張仲景分成了中風和傷寒，中風張仲景選擇了桂枝湯治療，傷寒張仲景選擇了麻黃湯治療。無論有汗、無汗，表證的核心機理是人體正氣向外、向上抗邪，想通過發汗的機轉將疾病解除，限于自身的良能而又解除不了的一種狀態，向上不就是氣上沖嗎？ 第二：桂枝治療氣上沖，是其治療表證的核心， 《神農本草經》記載桂枝下氣，是針對表證核心病機的治療。對于氣上沖的為證學反應，張仲景的記錄不僅僅是頭項強痛，比如桂枝加桂湯治療的奔豚，氣從少腹上沖心的為證學反應，是氣上沖；太陽病下之后，脈促、胸悶的桂枝去芍藥湯證中脈促、胸悶也是氣上沖的為證學反應；桂枝湯證本身的鼻鳴、干嘔是氣上沖的為證學反應；單次服用桂枝最大量的桂枝甘草湯證中“其人叉手自冒心、心下悸、欲得按 ”也是氣上沖的為證學反應，麻黃湯證中的“喘”也是氣上沖的為證學反應。本條文的頭項強痛也是表證未解，氣上沖的為證學反應，故不能去桂枝。 第三、小便不利因為有氣上沖的參與，氣上沖是表證，表證得用桂枝，桂枝可以下氣，然后利小便。對本方證中小便不利的理解，胡希恕胡老認為：“有表證是(可治)表證，但你要兼利小便，它“頭項強痛，翕翕發熱”，肯定是表證，所以用桂枝湯去芍藥。芍藥這個藥我們前面講桂枝去芍藥湯，治脈促胸滿，氣上沖得厲害，用芍藥是不對頭的，要去芍藥。而小便不利，常由氣上沖造成的，氣往上沖，它誘導小便不往下行，所以利尿藥里常擱桂枝，五苓散、苓桂術甘湯都有桂枝。你要把桂枝去了就不對。”
但我個人以體系解讀條文，故有以上認識。 馮世綸馮老學習胡老書、學習經方醫學，認為本條是去桂加茯苓白術湯，其關鍵點是提出生姜也可解表，大家可以參學，關鍵是明理。
最后，回歸體系，解表兩大方系麻黃湯方系和桂枝湯方系里面都用到了桂枝，但桂枝湯類方中無麻黃，因為桂枝有治療氣上沖的特能，而麻黃沒有，氣上沖是表證的核心病機。本方證中的小便不利，除了停飲，更重要的是氣上沖誘發的水不下行，是有表證的。無汗是因為小便不利，里不通，利小便則里通表和，諸癥均解。 本方證還可以和29條的芍藥甘草湯對著學，29條小便數，汗出，腳攣急，正好與本條病機相反，28條則為太陽太陰（停飲）合病，29條則是陽明病。
北京中醫學院已故名老中醫陳慎吾老先生曾治一小兒， 一年前染感冒后，發熱始終不退，因詣陳老處就診，見其前診，已用過桂枝湯、大柴胡湯并調胃承氣湯等汗下方藥，均未取效，熱仍未退。因思汗下而熱不退，常見兩端:一者瘀血不去、陰血耗傷，祛瘀則熱退;二者水飲內停而風寒不解， 利水則熱退。診此患兒全無瘀血證可尋，卻有小便不利無汗、心下痛而腹鳴等癥狀，顯系水飲停蓄，舍利小便何能收功!然久病豈可峻攻，須是既能健脾助運，又能疏利膀胱者堪任，故茯苓、白術當為首選之藥;病久胃氣無有不傷用藥所當兼顧，調補脾胃，無如則甘草、大棗;腹鳴有水，散水消飲，正需生姜之力。而老人每易傷陽，陽多虧虛;小兒每易傷陰，陰常不足。本例系小兒，發熱逾年不退，且又幾經汗下，傷陰可知，芍藥益陰又且止痛，用之甚宜。 故為疏方:茯苓10g，白術10g，芍藥10g，甘草6g，生姜10g，大棗十二枚。患者服頭煎則熱退，二煎則心下痛、腹鳴等癥狀消失，飲食二便皆趨正常，病告痊愈。陳老復顧所用方藥，恰桂枝去桂加茯苓白術湯，嘆服仲景之法，若非經而驗之，弗知其微旨妙用。(本案系周銘心根據聽陳老講課者的課堂筆記整理)記錄于《傷寒論注評》一書。 最后說一句：學術本無對錯，關鍵還是在理！正所謂：橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同！看山尚且如此，何況以今人的眼光看東漢末年的方書呢！山本不動，人體尚有自我康復之能力，知其難乎。
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來自： 經方人生 > 《胡派六經辯證醫案》
