兒童骨科常用內(nèi)固定及合理應(yīng)用

兒童骨科常用內(nèi)固定及經(jīng)驗(yàn)介紹

1.克氏針：Martin Kirschner于1909年發(fā)明了克氏針并開始臨床應(yīng)用，經(jīng)歷了多次改良后目前在骨科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在兒童骨科尤其兒童骨創(chuàng)傷中更為常用。材質(zhì)一般為不銹鋼或鈦，前者剛度強(qiáng)易于置入骨中。常用直徑為1.0～2.5mm，長度一般10～20cm。克氏針最基本也是最重要的作用就是骨折復(fù)位后的內(nèi)固定。

在兒童骨科一般有兩種方式：一是干骺端和（或）骨骺部骨折固定，如肱骨外髁骨折；二是髓內(nèi)貫穿固定，如尺橈骨骨折。光滑的克氏針可以貫通骺板固定，應(yīng)用直徑一般不超過2mm，同時(shí)貫通生長潛力較大骺板的克氏針一般不超過4枚，并避免反復(fù)使用克氏針貫穿骺板的操作。應(yīng)用克氏針常見并發(fā)癥有神經(jīng)血管損傷、松動(dòng)或退針、骨折再移位、針道感染等。入針針道應(yīng)盡量避開重要血管及神經(jīng)，可以經(jīng)皮打入或經(jīng)切口打入，出針時(shí)以針尖剛穿過皮質(zhì)最為合適，出針過多對(duì)局部組織有損傷可能。一般針尾在皮膚外需要折彎，折彎部分2～3cm為宜，并用酒精棉球或紗布包裹，防止陷入皮內(nèi)。如果準(zhǔn)備留置體內(nèi)，折彎針尾并盡量貼近骨面，術(shù)后仍需警惕克氏針退針。

對(duì)于骨折固定盡量選擇穩(wěn)定的克氏針布局和構(gòu)型：如在肱骨髁上骨折中交叉針和外側(cè)3枚扇形分布針較為穩(wěn)定。如果局部入針點(diǎn)反復(fù)穿針，克氏針與骨界面摩擦力不足，不僅骨折固定不穩(wěn)定容易再移位，也容易退針，應(yīng)盡量避免。如果經(jīng)皮打入克氏針針尾留在體外，在有外固定情況下最長留置10～12周。如沒有外固定，活動(dòng)時(shí)皮膚和針尾容易激惹產(chǎn)生分泌物，即針道感染，需要經(jīng)常查看和換藥。針道感染一般表淺不累及骨質(zhì)，拔除克氏針后炎癥很快消退。

2.彈性髓內(nèi)針：1979年法國南錫大學(xué)醫(yī)院開始首先應(yīng)用彈性髓內(nèi)針治療兒童長管狀骨干部骨折。目前在全世界兒童骨科得到了廣泛應(yīng)用，逐步成為兒童長管狀骨干部骨折首選內(nèi)固定器材。具有微創(chuàng)置入和取出、恢復(fù)快、損傷小等優(yōu)勢(shì)。其最佳適應(yīng)證為：年齡5～10歲，體重<45kg患兒的長管狀骨干部橫形骨折。目前國內(nèi)常用為鈦質(zhì)，長度40cm，直徑1.5～4.0mm。

臨床應(yīng)用時(shí)，一般情況下選擇彈性針直徑=最窄髓腔直徑×0.4。置入前需要預(yù)彎，并使得預(yù)彎最高點(diǎn)位于骨折處，獲得骨折固定的最大穩(wěn)定。根據(jù)我國兒童的體型，上肢通常選用的直徑是2.0～2.5mm，下肢通常選用2.5～3.5mm。置針并不是直徑越大越好，直徑過大會(huì)給置入和取出帶來困難。如果閉合復(fù)位后正確置入，骨折并發(fā)癥較少。如果切開復(fù)位，骨愈合時(shí)間明顯延長甚至骨不連發(fā)生，需要引起重視。

另外，對(duì)于針尾處理要重視：過于貼骨容易陷入骨中取出困難；如果翹起過長會(huì)局部激惹。一般骨外保留1cm左右并輕度翹起較為合適。如果骨折長度不穩(wěn)定，可以考慮尾端加尾帽。取出時(shí)間一般上肢半年，下肢為半年至1年。對(duì)于外固定的應(yīng)用多數(shù)小兒骨科醫(yī)師認(rèn)為有必要，可以防止骨折再移位及退針。待局部骨痂出現(xiàn)，一般3周左右即可拆除外固定，但下肢骨折還不能立刻負(fù)重，要根據(jù)患兒年齡及復(fù)查影像綜合判斷開始負(fù)重時(shí)間。

3.交鎖髓內(nèi)針：1939年德國Kuntscher教授首次應(yīng)用硬質(zhì)髓內(nèi)針治療成人股骨干骨折，經(jīng)過不斷的改進(jìn)和發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于成人長管狀骨干部骨折。其通過雙平面的交叉鎖定，將主釘、骨及鎖定螺釘連為一體，具有較好的穩(wěn)定性，成為閉合干部骨折的治療首選。近年來，在青少年下肢骨折中也逐漸開始應(yīng)用，主要應(yīng)用于股骨干骨折，稱為青少年股骨硬質(zhì)髓內(nèi)針。其主要特點(diǎn)是主釘具有12°～14°外翻角，入釘點(diǎn)位于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)面，這樣可以最大限度地減少對(duì)青少年股骨近端發(fā)育的影響。應(yīng)用年齡一般為女孩11歲以上，男孩12歲以上，并有年齡逐漸減小的趨勢(shì)。直徑一般8～9mm左右，遠(yuǎn)端止于股骨遠(yuǎn)端骺板的近端。手術(shù)技術(shù)和方法近似成人交鎖髓內(nèi)針。術(shù)后可以不用外固定，有骨痂形成即可逐步負(fù)重。如果不具備青少年股骨髓內(nèi)針，外翻角5°的成人小直徑交鎖髓內(nèi)針也可替代，大轉(zhuǎn)子頂端入釘，治療效果基本相同。在置釘和取釘過程中注意盡量減少剝離大轉(zhuǎn)子周圍軟組織，尤其不能向內(nèi)側(cè)剝離，以免影響股骨頭血供。另外上述髓內(nèi)針也逐漸開始應(yīng)用于青少年肢體矯形，骺板成線狀剩余生長潛力小的患兒即可應(yīng)用，可在截骨矯形后獲得更好的穩(wěn)定性。

4.接骨板：接骨板應(yīng)用于臨床約有130年的歷史。1895年，英國的Lane教授首次將金屬接骨板用于固定骨折遠(yuǎn)近端。1964年，由于其它金屬的高腐蝕性和低組織耐受性，鈦板在未經(jīng)足夠臨床試驗(yàn)的情況下首次應(yīng)用于人體，并逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，接骨板也由最初的金屬鐵板，經(jīng)歷鉬-鈷等混合板逐漸演變成今天的鈦質(zhì)接骨板。機(jī)械力學(xué)上，Danis由于發(fā)明了加壓接骨板而被譽(yù)為“現(xiàn)代接骨板之父”。目前，臨床應(yīng)用最為廣泛的是同時(shí)具有鎖定和加壓作用的接骨板。

接骨板固定一般至少需要鎖定固定骨折遠(yuǎn)近端四個(gè)皮質(zhì)，防止出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)。接骨板根據(jù)其外形可分為直接骨板、角接骨板以及用于特殊部位的解剖板。直接骨板主要用于四肢長管狀骨干部骨折。角接骨板用于股骨近端截骨，解剖板多用于骨骺接近或已經(jīng)閉合的干骺端，如股骨遠(yuǎn)端Liss接骨板。MIPO技術(shù)使用肌肉下接骨板，相對(duì)微創(chuàng)，組織損傷小，目前主要應(yīng)用于彈性髓內(nèi)針、外架等其它方式難以解決的干部長斜形或螺旋形骨折。大齡兒童前臂干部骨折可選用1/3管型接骨板。兒童特殊部位或使用的接骨板還包括8字接骨板、兒童髖接骨板(pediatric hip plate，PHP)。8字接骨板主要利用骨骺生長導(dǎo)向治療的原理，用于矯正成角畸形或肢體不等長，適用于尚有一定生長潛力的兒童，比如膝、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、雙下肢不等長等。兒童PHP接骨板主要應(yīng)用于轉(zhuǎn)子間骨折或髖內(nèi)、外翻等股骨近端截骨矯形，90°PHP又稱為“倒打PHP”，可以用來固定股骨遠(yuǎn)端干骺端骨折。目前在兒童骨科，接骨板主要應(yīng)用于干骺端骨折或截骨，在骨干部骨折其主導(dǎo)地位逐漸被髓內(nèi)固定取代。術(shù)后一般建議應(yīng)用石膏或支具外固定3～4周（局部骨痂形成），下肢完全負(fù)重一般需要2個(gè)月以上，兒童患者提早負(fù)重容易發(fā)生骨折移位和（或）接骨板斷裂。無論上下肢，接骨板取出以1年為宜，防止再骨折。

5.螺釘：1850年，法國醫(yī)師 Cucel 和 Rigaud 首次將螺釘應(yīng)用于臨床，經(jīng)皮固定治療鷹嘴骨折。之后，隨著內(nèi)固定材料和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，螺釘逐漸在臨床應(yīng)用，經(jīng)過 Hansmann、William 以及 Danis 和 Müller 師徒近一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展與改良，形成了目前臨床上使用較多的AO系統(tǒng)螺釘。螺釘種類多樣，常用于兒童的單獨(dú)使用的螺釘主要包括金屬加壓空心釘和可吸收釘或棒，由于加壓特點(diǎn)不同金屬螺釘又分為全螺紋螺釘和半螺紋螺釘，全螺紋螺釘因不同螺距進(jìn)行加壓，半螺紋螺釘利用頭端膨大部位進(jìn)行加壓。螺釘適應(yīng)證主要有骨骺和干骺端骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折、牽拉骨骺的撕脫骨折以及脊柱矯形、骨盆截骨處固定等，也可應(yīng)用于生長導(dǎo)向治療。一般而言，螺釘禁止穿越骺板固定。加壓螺釘臨床應(yīng)用廣泛，比如兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折時(shí)，可使用空心螺釘平行骺板加壓固定（圖1）；股骨頸骨折、股骨頭骨骺滑脫時(shí)，可使用半螺紋或全螺紋變距螺釘加壓固定；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行三聯(lián)截骨時(shí)，也可用全螺紋螺釘固定髂骨截骨端?？晌蔗敯粝到y(tǒng)主要用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折、牽拉骨骺撕脫骨折等，雖然可降解不用二次手術(shù)取出，但固定牢固性相對(duì)于金屬螺釘弱，需要術(shù)者有所考慮。膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)面骨折可選用多枚可吸收棒固定，臨床效果尚可。金屬螺釘置入時(shí)要考慮取出時(shí)容易尋找，尤其是全螺紋無頭空心釘。青少年股骨頸骨折及股骨頭骨骺滑脫術(shù)后2年以上取螺釘會(huì)較為困難，可以早些取或者不取出。

圖1 患兒 女12歲

小兒骨科內(nèi)固定常見錯(cuò)誤與并發(fā)癥

（1）雖然光滑克氏針可以貫穿骺板，但不等于不會(huì)給骺板帶來損傷，只是損傷小未引起宏觀的發(fā)育障礙。如果反復(fù)貫穿骺板操作，會(huì)導(dǎo)致局部骨橋形成、骺板早閉，引起肢體短縮和（或）成角畸形（圖2）。（2）出針點(diǎn)如果過于集中，克氏針鉆入時(shí)產(chǎn)熱會(huì)引起局部骨壞死 （圖2）。

圖2 患兒 男 11歲
a：右脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折(Salter-HarrisⅡ型)合并腓骨遠(yuǎn)端骨折；b：閉合復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端6枚克氏針貫通骺板固定；c：術(shù)后4個(gè)月見右小腿遠(yuǎn)端紅腫，流膿；d：愈合后出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骺板早閉(星號(hào)) 局部皮質(zhì)骨壞死(箭頭) 慢性骨髓炎形成

（1）一般來說小年齡患兒的干部骨折不需要切開復(fù)位內(nèi)固定，以股骨干為例，4歲之前通常不用內(nèi)固定治療，4～10歲之間通常選用彈性針固定，11歲以上一般考慮青少年鎖定髓內(nèi)釘（圖3）。（2）鎖骨骨折兒童期通常不需要切開復(fù)位內(nèi)固定（圖4）。在面對(duì)家長強(qiáng)烈的手術(shù)意愿下，應(yīng)該與家長溝通選擇合適的治療方式，堅(jiān)守兒童骨折的治療原則。倘若因違背手術(shù)適應(yīng)證而造成術(shù)后骨不連、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅患者的利益受到損害，更可能會(huì)引起訴訟糾紛。

a：左鎖骨骨折應(yīng)考慮保守治療；b：外院行切開復(fù)位 接骨板固定；c：術(shù)后發(fā)生感染及骨髓炎

（1）加壓螺釘通常不要穿越骺板固定，但在少數(shù)骨不連情況下也可以考慮，例如陳舊肱骨外髁骨折合并骨不連；（2）應(yīng)用接骨板固定時(shí)要盡量保護(hù)骨折附近軟組織、盡量少的骨膜剝離以減少延遲愈合及不愈合的風(fēng)險(xiǎn)；（3）接骨板切忌跨越骺板固定，會(huì)導(dǎo)致局部骺板阻滯，引起發(fā)育障礙。接骨板跨越明顯開放的骺板固定并期望通過早期取釘避免限制生長的做法不可取，因?yàn)榫植抗悄冸x或Ranvier環(huán)破壞仍可形成骨橋栓系，亦會(huì)引起骨發(fā)育障礙（圖5）；（4）彈性髓內(nèi)針因應(yīng)用失規(guī)范導(dǎo)致的并發(fā)癥也不少見，如2枚釘直徑不同、未根據(jù)骨折位置適當(dāng)預(yù)彎彈性釘、釘頭部未有效錨定在干骺端導(dǎo)致失去六點(diǎn)固定作用等。

a：左股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折；b：切開復(fù)位 跨骺板Liss鋼板固定；c、d：術(shù)后2個(gè)月雖然取出骨骺內(nèi)螺釘，7個(gè)月后仍然出現(xiàn)膝外翻畸形

小兒骨科內(nèi)固定與外固定的聯(lián)合應(yīng)用

兒童期患者有著明顯不同于成人的生理與心理特點(diǎn)，這就要求與成人骨科患者區(qū)別對(duì)待。兒童期骨折形式簡單，愈合及恢復(fù)快，不容易發(fā)生關(guān)節(jié)功能受限及臥床并發(fā)癥。應(yīng)用簡單內(nèi)固定維持復(fù)位，再應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)外固定維持至愈合，受到多數(shù)兒童骨科醫(yī)師的青睞。術(shù)后不應(yīng)用外固定，骨折再移位、延遲愈合、骨不連甚至內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥會(huì)明顯增多。常用外固定包括石膏及支具等，雖亦有外固定并發(fā)癥可能，但正確應(yīng)用外固定、悉心護(hù)理及隨診到位可避免發(fā)生。上肢應(yīng)用外固定時(shí)間一般為3～5周，下肢一般4～6周，需要根據(jù)愈合和隨診情況由醫(yī)師自行判定。

綜上所述，兒童骨科是整個(gè)骨科專業(yè)中不可缺少的一部分，近些年仍在發(fā)展壯大。我國目前的國情還需要很多成人骨科醫(yī)師兼顧處理兒童骨科患者。如何正確合理地使用骨科內(nèi)固定來治療兒童患者，需要骨科醫(yī)師不斷地學(xué)習(xí)和實(shí)踐。若簡單將成人患者的治療方式套用在兒童患者上，很多處理方式是不合適的，會(huì)帶來不必要的醫(yī)源性損傷與并發(fā)癥，也會(huì)引起醫(yī)療糾紛，望廣大骨科醫(yī)師給予足夠重視。

志謝：特此對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科的姚子明醫(yī)生、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科的宿玉璽醫(yī)生、福建省立醫(yī)院小兒外科的康映泉醫(yī)生及中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛小兒骨科的劉天婧醫(yī)生為此文最終發(fā)表所提供的幫助表示衷心感謝。