三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是腕關節重要的穩定結構之一，也是維持下尺橈關節穩定的最重要結構，更是腕關節尺背側疼痛的主要原因，因此，有必要將相關的知識進行普及。
TFCC近端有三角纖維軟骨盤( TFC) 或關節盤（AD）以及背側與掌側橈尺韌帶(RUL) ，三角纖維軟骨盤的軟骨盤起自橈骨尺切跡下緣，三角韌帶分深淺兩層，淺層包繞關節盤，止于尺骨莖突，但沒有一個界限清楚的止點；深層在近止點附近匯聚相互交錯形成一個聯合腱，止于尺骨莖突基底凹陷部位；深淺兩層之間為三角韌帶間隙，間隙內為血管化纖維組織。掌側和背側尺橈韌帶分別起自橈骨尺切跡背側及掌側骨質，止于尺骨莖突基底部，背側韌帶比掌側韌帶稍厚。
TFCC遠端有尺側副韌帶( UCL) 、半月板同系物（MH）、尺月韌帶（ULL）、尺三角韌帶（UTL）和尺側腕伸肌腱鞘( ECU)。尺側副韌帶是位于關節盤同系物表面的薄層纖維韌帶，有一定的側方穩定作用。半月板同系物起自尺骨莖突尖端和外側，達三角骨尺側，主要是纖維組織，尺側含有大量血管脂肪組織，緊鄰尺側副韌帶（外側）和尺側腕伸肌腱鞘（背側）。尺月韌帶和尺三角韌帶均是外源韌帶，位于腕關節尺掌側，起自掌側橈尺韌帶，止于月骨及三角骨掌側。尺側腕伸肌腱鞘走行于尺骨莖突尺背側，止于三角骨背側和第五掌骨基底，與關節盤同系物無縫融合，可以維持TFCC的尺側穩定性。
如果我們對 TFCC的尺骨部分進行繪制，其近端部分和遠端部分如同一座“冰山”，“冰山”概念通過簡單觀察浮現部分，以直觀的方式總結了TFCC的功能、重要性和評估難度。
TFCC主要由尺動脈和骨間背側動脈的掌側支和背側支供給，由四周向中心放射狀分布，周邊約占20％區域有血供（橈側緣無血管分布），稱為可修復區，中心占80％區域無血管分布，稱為清創區，這樣的血供特點對我們選擇手術的方法有較大的影響。
TFCC主要由尺神經干發出的分支或尺神經背側支支配，其中尺神經背側皮支（100％）、前臂內側皮神經（91％）、尺神經掌側支（73％）、骨間前神經（27％）、骨間后神經（18％）、正中神經掌支（9％）。內部的游離神經末梢主要集中在TFCC尺側半，在關節盤的中心和橈側無神經支配。正是由于這些原因，關節盤中心部和橈側緣的撕裂疼痛不明顯，周邊部損傷疼痛較重。
4、TFCC生物力學特點
①中央區：為關節盤中央陷窩部分，起承重和傳遞尺腕關節負荷作用，血運較差，退變性損傷一般都發生在此處，損傷后以清理為主。
②掌背側邊緣區：融合遠側掌背側韌帶，起穩定下尺橈關節作用。此區血運豐富，容易愈合，應該盡可能的進行修復。
③尺骨莖突區：為關節盤附著于尺骨莖突的部分，起穩定尺側腕關節作用。此處損傷的發生率較高，常常合并有骨折。
5、TFCC的主要功能
TFCC首先是橈骨遠端關節面的尺側延伸，覆蓋尺骨頭；可以傳導尺腕關節間的軸向應力，吸收部分負荷；形成橈骨、尺骨遠端牢固的彈性連接，提供旋轉穩定性；對腕關節尺側部提供支撐。其承受、緩沖和傳遞腕關節軸向壓力的作用，在尺骨中性變異時負責傳遞大約20%的軸向負荷。 TFCC承擔的20%軸向負荷僅僅是冰山表面的一角，更重要的是潛藏在水面下的、來負責維持遠端橈尺關節以及尺側腕骨穩定性的功能。
6、TFCC 損傷Palmer分型
分為兩型，Ⅰ型：急性創傷性損傷；Ⅱ型：慢性退化性損傷。這種損傷的分類對治療方法的選擇很有幫助。
①急性創傷性損傷分型 ⅠA型 ：TFCC 中央部撕裂或穿孔，即關節盤中央部分孤立的損傷 ； ⅠB 型 ：TFCC從尺骨莖突止點上的撕脫，可伴有或不伴尺骨莖突骨折，即TFCC外周撕裂； ⅠC型 ：TFCC掌背側周邊撕裂，導致腕關節尺側不穩定 ； ⅠD 型 ：TFCC從橈骨的尺骨切跡附著緣上撕脫，伴有或不伴切跡骨折。
多繼發于尺骨撞擊，損傷均累及中央部分，并依據有無TFCC穿孔、月骨及尺骨軟骨軟化、月三角韌帶損傷及退化性橈腕關節炎的存在分為A到E五期。 ⅡA型 ：TFCC中央部或近側軟骨面出現磨損，但無穿孔；
ⅡB型 ：TFCC中央部發生磨損，并伴有月骨的尺骨面或尺頭的橈側面磨損或軟骨軟化；
ⅡC型 ：TFCC中央部進一步退化后出現穿孔，位于TFCC乏血管區，多為卵圓形；
ⅡD型 ：TFCC中央部發生穿孔，月骨和尺骨頭關節面有退行性病變并伴有月三角韌帶斷裂等損傷；
ⅡE型 ：尺腕關節可見退行性病變，TFCC中央部通常缺如、月三角骨間韌帶完全撕裂，進入TFCC尺骨撞擊癥的最后階段。
①急性損傷 一般摔倒時手撐地，腕關節在伸腕、旋前的位置受到軸向應力；也可以在強力扭轉腕關節等較大的旋轉暴力或牽張暴力下造成損傷。常見致傷原因有網球、高爾夫球、羽毛球等運動腕尺側受力和快速扭轉；車禍中司機手握方向盤腕部受到旋轉牽張暴力；與人扭打過程中手腕受到暴力；提重物不慎或手腕用力不當時扭傷等等。
②慢性損傷 慢性損傷主要由撞擊引起，最常見于既往曾有橈骨遠端骨折以及尺骨正變異的病人。
8、臨床表現
腕關節尺背側疼痛為最主要癥狀，旋轉時手腕彈響，疼痛可以在用力抓握物體時誘發，在腕尺偏，腕過伸位用力和前臂用力旋轉時加重，從而導致握力減弱，難以完成擰毛巾、開車和使用勺子等動作。
①腕關節痛性彈響 患者前臂垂直位時放松腕關節，檢查者一手緊緊握住橈骨，另一手前后活動尺骨，與對側相比活動度增大并伴有咔嗒聲。
②尺腕應力試驗（ulnocarpral stress test） 患者前臂垂直位時在腕最大限度尺偏、軸向應力下做被動旋后、旋前時引起腕尺側疼痛、彈響或交鎖為陽性。
③尺側鼻煙窩試驗（ulnar snuffbox test） 檢查者用拇指按壓受檢者尺側鼻煙窩（按壓尺骨莖突與尺側腕屈肌肌腱之間、 尺骨頭與三角骨之間），出現較為劇烈的疼痛為陽性，此處為TFCC損傷最佳觸診按壓痛位置。
④尺骨莖突撞擊試驗（ulnar styloid impaction test） 檢查者最大限度將受檢查者前臂旋后，并被動尺偏或背伸腕關節，如果出現腕尺側疼痛，則提示過長的尺骨莖突可能與三角骨之間存在撞擊。
⑤琴鍵試驗（ piano key test） 患者的手平放在桌上，檢查者用一個手指向掌側按壓尺骨遠端的背側，如果出現遠側橈尺關節疼痛、彈響、旋后和（或）尺骨向掌側塌陷；停止按壓后尺骨遠端可如琴鍵般的彈回原始位置，表示陽性。
①X線檢查
需拍攝腕關節前后位和側位。X線對診斷TFCC損傷無直接幫助，但通過其中一些間接征象，對診斷和治療仍然大有益處，例如尺骨變異、下尺橈關節情況及有無尺骨莖突骨折等等，如果月骨及尺骨遠端存在囊性變，且當合并尺骨無或正向變異時，間接證明尺側腕骨應力過大，治療時應考慮減負的方法。
其次，X線片上可以進行尺骨變異的測量，也就是測量尺骨腕關節面與橈骨尺側切跡上緣的水平線的垂直距離，正常情況下兩者為一水平線，當尺骨遠端長于橈骨遠端為正向變異，尺骨遠端短于橈骨遠端為負向變異，這些對于退變性損傷尤為重要。
CT關節造影對診斷TFCC有一定的幫助，對中央型撕裂的敏感性相對較高，但對外周型撕裂的診斷準確率則相對較低。同時，CT關節造影是用來檢查下尺橈關節不穩定的常用影像學方法，但結論必須和臨床查體相結合，并避免過度診斷。
③MRI檢查
MRI是診斷TFCC的主要手段，檢查時需要專門的腕關節線圈才能得出比較滿意的圖像。MRI能準確顯示局部撕裂和中央或徑向TFCC病變，但在診斷外周病變時缺乏敏感性。
A、正常TFCC的MRI表現： B、損傷TFCC的MRI表現：
Ⅰ度：關節盤軟骨外形正常，關節盤內可出現點狀或彌漫性高信號，其實質是TFCC內部變性的表現。
Ⅱ度：關節盤實質內出現條帶狀異常高信號，表面不光整、毛糙，關節盤形態尚連續。
Ⅲ度：關節盤明顯磨損、變薄，出現裂隙，連續性中斷。
Ⅳ度：關節盤破碎、正常形態消失，同時伴有臨近三角骨、月骨、尺骨遠端關節面軟骨部分或全部軟骨軟化。
C、如何判斷TFCC損傷？
首先觀察TFCC的信號及形態，這是損傷最為直接的征象；其次觀察TFCC周圍結構（尺骨遠端、月骨、三角骨、下尺橈關節及關節積液）的信號及形態，這些是損傷的間接征象。
11、腕關節鏡檢查
腕關節鏡是診斷TFCC損傷的“金標準”，腕關節鏡能夠直接對腕關節尺橈骨、腕骨以及韌帶等結構進行觀察，判斷TFCC損傷的位置、大小、形態以及尺骨撞擊程度等情況，同時進行清理、修復等處理。
12、治療原則
急性TFCC損傷多數可先試行保守治療，用石膏或支具固定腕關節4周，以保證TFCC愈合。對于有癥狀的慢性TFCC損傷或合并下尺橈關節或橈腕關節不穩定的患者則需要手術治療，手術絕大多數情況下都可以在腕關節鏡下進行，腕關節鏡的TFCC手術并不像想象的那么困難，如果有熟悉的解剖以及嫻熟的關節鏡技術，腕關節鏡手術其實也是一個簡單的技術。
創傷性TFCC損傷根據損傷的類型、程度、年齡等等選擇不同的手術方法，一般情況下中央型損傷一般采用關節鏡下清創，外周部撕裂則盡可能在關節鏡下修復。
如果創傷性TFCC損傷合并下尺橈關節不穩定者，單純的修復效果并不理想，這種情況應該進行韌帶的重建手術，以恢復下尺橈關節的穩定。
14、退變性TFCC損傷治療
退變性TFCC損傷由于多繼發于尺骨撞擊，一般不能通過外科手術修復TFCC本身的損傷，但可通過對退變的原因進行處理而獲得不錯的療效。
總的來說，TFCC 損傷的患者多、影響大，但其診斷和治療并沒有引起臨床骨科醫生足夠的重視，誤漏診率高，能得到有效治療者少，國內開展腕關節鏡的醫院少，開展率更是大大低于其他關節。因此，TFCC規范的診治仍然任重道遠！聲明：本文為原創文章，作者米琨老師，僅用于學習交流，轉載請標注來源！ 米琨教授，1993年畢業于廣西中醫藥大學首屆骨科專業，同年分配到廣西中醫藥大學第一附屬醫院工作，2007年開始擔任骨科主任，2017年創立了廣西首個運動醫學科，2019年4月到廣西國際壯醫醫院（國家為慶祝廣西壯族自治區成立60周年專門建造的大型公立三級甲等醫院，也是廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院）工作，任骨關節與運動醫學科主任。 1998年及2006年2次到全國骨科治療中心北京積水潭醫院進修學習，分別學習創傷骨科、手外科和運動損傷，近十年來，不斷到德國、法國、美國、加拿大、泰國、韓國、新加坡等國家進行創傷骨科、關節外科、尤其是運動醫學與關節鏡外科的國際交流和學習。米琨教授對骨關節損傷及疾病積累了豐富的診療經驗，對神經、血管、肌腱、韌帶、軟骨和半月板損傷以及關節疼痛進行了深入的研究，擅長關節損傷與疾病的診治，各種復雜骨折及其并發癥的治療，四肢骨關節畸形的矯形，肢體功能重建，皮瓣移植以及現代先進的人工關節手術尤其是關節鏡微創手術，創新了很多手術方法，治療強調功能至上、力爭重返運動，是廣西骨科運動醫學首屈一指的專家。近十年來，全面開展了與國際先進水平接軌的肩、肘、腕、髖、膝、踝六大關節和肩鎖關節、距下關節、跖趾關節等小關節的各種關節鏡手術，并在關節鏡下進行系列周圍神經卡壓綜合征微創松解以及肌腱、滑囊病變切除等關節外傷病的處理，關節鏡手術量超過1萬例次，已經幫助160余家全國各地醫院開展關節鏡等各種高新難的骨科手術，并培養了150余名關節鏡外科醫生。 米琨教授現任中華醫學會運動醫療分會下肢運動創傷學組委員、中國醫師協會骨科分會運動醫學工作委員會委員、國際關節鏡-膝關節-骨科運動醫學學會（ISAKOS）中國委員會華南區主任委員、國際矯形與創傷外科學會（SICOT）會員、SICOT中國部運動醫學專業委員會委員、亞太膝關節-膝關節鏡-骨科運動醫學學會（APKASS）中國委員、國家衛計委內鏡與微創醫學全國醫師定期考核專家委員會委員、中國醫藥教育協會肩肘運動醫學專業委員會常委、中國生命關懷協會骨關節健康專業委員會常務委員、中國西部運動醫學與關節鏡協作聯盟委員會副會長、泛珠三角區域運動醫學聯盟理事會副會長、中華中醫藥學會運動醫學分會常委、中國醫學救援協會運動傷害分會常務理事兼西部聯盟副理事長及關節運動傷害學組副主任委員、中國中西醫結合學會骨科微創分會委員、中國中西醫結合學會骨傷科分會運動醫學及關節鏡外科委員、中國醫師協會醫學科普分會運動健康科普專委會委員、中國研究型醫學院學會關節外科學專業委員會-膝關節部分置換研究學組委員、中國醫師培訓學院骨科專業學院運動醫學學組委員、中國康復醫學會運動系統疾病康復互聯網工作委員會委員、骨科在線運動醫學編委會副主編、好醫術醫學院專欄作者、英國《Frontiers in Bioengineering and Biotechnology Biomaterials》（SCI）、印度《Journal of Hand and Microsurgery》、阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》和《中華骨科雜志》、《磁共振成像》等審稿專家，《磁共振成像》雜志社人工智能專家委員會委員及共識指南專家委員會委員，在網絡平臺上發布了大量廣受歡迎的骨科運動醫學相關的基礎教育以及科普類文章。 米琨教授2012年獲第2屆廣西優秀醫師獎，2017年獲全國骨科運動醫學最佳講師，2018年獲第三屆中國最具影響力骨科講師，2018、2019年連續兩年躍身全國最具影響力骨科醫師風云榜前20強，是國內著名的骨科運動醫學與關節鏡外科專家。
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