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本文原載于《中華創傷骨科雜志》2017年第1期 創傷性TFCC損傷的分型 三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是腕尺側維持遠側尺橈關節(distal radioulnar joint, DRUJ)穩定性的重要結構，位于尺骨頭與尺側腕骨之間，由三角纖維軟骨關節盤（triangular fibrocartilage，TFC）、半月板同系物、下尺橈掌、背側韌帶及尺側腕伸肌腱鞘等結構組成。Atzei[1]將TFCC尺側部分再細分為遠側（淺層）纖維（dc-TFCC）及近側（深層）纖維（pc-TFCC）2部分。 對創傷性TFCC損傷的分型，目前在臨床應用上較為廣泛的是Palmer分型[2]，該分型根據損傷位置將創傷性TFCC損傷分為4型，包括1A型：中央部穿孔；1B型：尺側撕脫，可伴有尺骨莖突基底骨折；1C型：背側如月骨或三角骨附著點處撕脫；1D型：橈側乙狀切跡止點處撕脫。但近期臨床應用及研究表明，Palmer分型不能完全覆蓋所有損傷類型，尤其是1B型TFCC損傷。1B型TFCC損傷是否伴隨DRUJ不穩定，其治療手段差別較大，此時無法用Palmer分型進行合理歸納。如Estrella等[2]報告了18例不能完全由Palmer進行分型的TFCC背側緣撕裂的患者。 Atzei[1]根據pc-TFCC及dc-TFCC 2部分對DRUJ穩定性的貢獻程度設定了另外的分型標準：①dc-TFCC損傷：蹦床試驗陽性，探鉤試驗陰性，pc-TFCC與尺骨頭凹處連接處完好；②dc-TFCC及pc-TFCC合并損傷：蹦床試驗與探鉤試驗均呈陽性；③pc-TFCC損傷：標準的橈腕關節入路關節鏡下表現正常，但蹦床試驗與探鉤試驗均陽性，下尺橈入路是確診pc-TFCC韌帶性裂傷及其尺骨頭凹連接部裂傷的唯一方法。若僅dc-TFCC有損傷，則DRUJ穩定；若伴有pc-TFCC損傷，可導致腕尺側痛、前臂旋轉不良、DRUJ不穩定及相關表現。而Atzei等[3]最近又對1B型TFCC損傷進行了進一步分類，在原有基礎上添加了因局部組織條件過差或損傷程度過大而無法修復的損傷，以及1B型已經出現DRUJ關節炎的類型。 Melone和Nathan[4]曾對創傷性TFCC損傷進行分期描述，他們認為TFCC損傷的序貫過程可分為5期：1期：TFCC從尺骨莖突處撕脫，2期：尺側腕伸肌腱鞘損傷，3期：尺掌韌帶損傷，4期：月三角韌帶損傷，5期：三角鉤、三角頭韌帶損傷，該分期方法未見廣泛臨床應用。橈骨遠端骨折者并發TFCC損傷幾率高達80%[5]，可伴發橈骨遠端關節內骨折[6]。急性創傷性TFCC損傷也有13%~60%合并橈骨遠端骨折[7]。 創傷性TFCC損傷的診斷 一、臨床檢查 創傷性TFCC損傷患者常見主訴為腕尺側疼痛，前臂旋轉用力時明顯，嚴重者不能擰毛巾、撐床等。部分患者可出現前臂旋轉時的彈響感[5]。Atzei等[3]認為沖擊試驗在1B型TFCC的診斷治療中起重要作用。近年來，TFCC損傷與DRUJ不穩定的關系受到重視，1B、1C、1D型均可導致不同程度的DRUJ不穩定，因此，對于TFCC損傷，檢查DRUJ的穩定性十分重要。 二、影像學檢查 X線片、CT掃描、超聲等檢查對TFCC損傷診斷的價值較少，且關節造影目前已基本被MRI檢查及關節鏡檢查所取代[8]。MRI是目前判斷TFCC損傷情況的最重要影像學檢查手段，可較好地觀察TFCC及周圍軟組織損傷情況。急性創傷性TFCC損傷的MRI表現為T1加權像低信號，T2或脂肪抑制成像高信號。TFCC不同部位的MRI結果敏感度和特異度都不同：MRI對于TFCC中央區損傷的診斷，敏感度90%，特異度97%，而對于TFCC外周結構損傷的診斷文獻報道不盡相同。Haims等[8]的研究結果顯示敏感度17%，特異度79%，而Wang等[9]的Meta分析結果顯示敏感度88%，特異度97%。原因可能是TFCC外周結構過于龐雜、精細，無法對具體部位分別進行檢查分析，且各研究樣本人群中外周TFCC損傷的亞型各不相同，可能導致結果出現偏差。此外，合適的線圈半徑可顯著提高MRI檢查TFCC損傷的精確度。 三、關節鏡檢查 關節鏡是目前診斷TFCC損傷的'金標準'，其優勢在于可以對損傷部位進行直接的動態檢視，并且可以在檢查的同時進行進一步的治療操作。L?w等[10]的研究表明TFCC創傷性中央撕裂損傷的診斷很大程度上取決于關節鏡，而對TFCC損傷是創傷性還是退變型，診治醫師的主觀因素占較大成分。 創傷性TFCC損傷的治療 一、保守治療 目前使用較多的治療方法包括休息、長臂支具或石膏固定、封閉注射、口服鎮痛藥止痛等。一般推薦長臂支具或石膏在前臂旋后位固定6周。在癥狀出現的最初6周不應使用封閉治療，以免妨礙組織正常生理恢復進程[11]。Park等[12]對84例使用掌托或短臂石膏固定至少4周的患者進行隨訪，結果提示經過固定保守治療后需要手術的患者比例為43%，且掌托與短臂石膏在治療效果上無明顯差異。Barlow[13]采用了一種新的支具，可用于保守治療失敗后拒絕手術的患者，該支具可改善DRUJ穩定度，具體治療效果需要更進一步的臨床試驗以確定。 二、手術治療 保守治療后癥狀仍未改善或改善不理想對患者生活工作影響顯著者具有手術治療指征[14]。手術治療分為切開手術及腕關節鏡下手術治療2種。既往采用切開手術，可分為掌側入路或背側入路。背側入路有利于TFCC尺骨頭凹處的修復，掌側入路具有更好的視野，兩種入路可根據術者習慣及患者具體情況進行選擇。近年來，腕關節鏡下微創治療TFCC損傷得到了很大的發展，因此，許多原來需要切開手術治療的患者已可以通過腕關節鏡進行微創操作治療[15,16]。由于腕關節鏡下治療TFCC具有對周圍組織損傷小、恢復較快的優點，目前腕關節鏡下治療TFCC損傷已成為主流治療方法。 （一）腕關節鏡手術方式及適應證選擇 腕關節鏡手術治療主要包括關節鏡下TFCC清創術和關節鏡下TFCC縫合修復術。關節鏡下TFCC縫合修復術的方法較多，包括從內到外（inside-out）、從外到內（outside-in）、全內（all-inside）等方法。根據損傷部位、類型及術者的經驗不同，可采取不同的手術方式。 1．中央型TFCC損傷： 即Palmer1A型TFCC損傷，首選關節鏡下清創術[17]。生物力學研究[18,19]表明，在不影響DRUJ穩定性的情況下最多可清除2/3的TFC中央部組織。因TFC外周2 mm范圍的組織為尺橈掌側、背側韌帶的附著點，手術時應避免損傷此區域。Hulsizer等[20]的研究稱無論尺骨變異程度如何，對患者同時行尺骨短縮術（ulnar shortening osteotomy，USO）可使TFCC清創術的成功率從87%提高至99%。 2．周圍型TFCC損傷： 可根據損傷類型和范圍采用腕關節鏡TFCC縫合修復術（包括inside-out、outside-in、all-inside技術）或關節鏡下清創術。①1B型及1C型損傷部位血供較為豐富，以縫合修復手術為主。1D型損傷部位缺少血供，縫合修復術后不易愈合，目前尚無公認的治療方法，多根據術者經驗選擇關節鏡下清創術或TFCC修復術[21]。②對于1B型，從內到外和從外到內技術較為常用。而較晚開始施行的全內技術需采用專用的全內縫合器械，通過橈腕關節鏡入路置入，在需要縫合的TFC撕裂口兩側分別推送縫合針穿過TFC，到達關節囊外鎖定。用推結器打緊縫合器的預制滑動結，完成縫合[22,23]。Yao[24]先后對尸體標本及12例DRUJ不穩定的1B型損傷患者使用全內縫合器械進行縫合，隨訪結果顯示全內關節鏡技術具有創傷小、軟組織損傷小、恢復快、患者滿意度高等優點，并且可避免在腕尺側做切口，但該方法學習曲線較長，對器械設備及術者的技術要求較高[25]。③1C型損傷范圍包括尺三角韌帶及尺月韌帶損傷，可表現為DRUJ穩定的尺掌關節脫位，由于尺三角韌帶及尺月韌帶愈合能力較差，因此視情況行關節鏡下清創術或關節鏡下縫合修復術[26]。④1D型損傷僅在關節鏡下清創還是行TFCC修復尚無定論。如果進行橈側撕裂修復，可采用從內向外技術進行治療。Tang等[27]使用該方法治療8例1D型損傷患者，效果良好，1例患者術后有橈神經淺支麻痹，此為針自橈骨退出時造成的損傷，3個月后自行緩解。 既往有學者[1,28]認為傳統的關節鏡手術無法恢復DRUJ穩定性，對于DRUJ不穩定的創傷性TFCC損傷，應采取切開手術治療，采用骨錨或穿過尺骨隧道的縫線進行修復。近年來，很多學者[16,29,30]利用不同的腕關節鏡TFCC經骨修復技術治療DRUJ不穩定的TFCC深層纖維損傷患者，均獲得了滿意療效。關節鏡下經骨修復的手術指征為：①腕尺側TFCC處持續性疼痛，腕軸向用力，旋轉或尺偏可加重，或保守治療3個月后存在DRUJ不穩定。②MRI診斷為TFCC尺骨頭凹撕裂，并且通過關節鏡下確診[31]。Atzei等[32]通過腕關節鏡直接尺骨頭凹入路（direct foveal portal，DF），即6U入路近端1 cm處，前臂完全旋后位，使用縫合錨將TFCC深層纖維縫合、固定于尺骨頭凹處，治療18例DRUJ不穩定的1B型TFCC損傷患者，術后隨訪顯示94.4%的患者改良Mayo腕關節功能評分（modified Mayo wrist score，MMWS）優良。術中從DF入路對尺骨頭凹進行清創，并置入縫合錨對TFCC進行縫合。此外，也有學者[5,33,34]采用上述從內到外或從外到內技術，通過尺骨遠端骨隧道內的縫線將TFCC尺側撕裂與尺骨頭凹縫合，完成TFCC深層止點的修復。 不少低能量損傷導致的創傷性TFCC損傷患者，常伴有尺骨正向變異。雖然目前尚無充足的證據，但有學者[14]認為尺骨正向變異的患者在外傷時更容易發生TFCC損傷。目前，對于伴尺骨正向變異的TFCC損傷患者的治療方法尚無定論。有學者[21]認為USO可以減少TFCC負荷、增加TFCC緊張度，從而穩定DRUJ。也有研究[35]顯示關節鏡術后行USO的患者中期治療效果優于短期，而未行USO的患者中期與短期治療效果沒有明顯差異。但Reiter等[21]的研究顯示尺骨變異程度與TFCC損傷患者術前、術后的DASH評分沒有相關性，不建議對尺骨正向變異的患者同時行TFCC損傷修復手術和USO。總之，伴有尺骨正向變異的創傷性TFCC損傷患者，在修復TFCC時是否同時施行USO，仍需進一步驗證。對于伴有尺骨莖突骨折不愈合患者，可采用切開治療尺骨莖突骨折不愈合，關節鏡下治療TFCC損傷[36]。 （二）關節鏡手術預后優勢 Atzei等[32]對18例實行關節鏡下TFCC修復術的患者進行平均18個月的隨訪，術前患者均有輕到中度DRUJ不穩定，術后患者活動范圍恢復至健側的90.7%~96%，握力恢復至健側的73%~90%，疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）從8.3分下降至1.2分；MMWS評分優14例，良3例，中1例；肩、臂、手功能評分（the disabilities of the arm, shoulder, and hand score，DASH）平均為10.5分。15例患者恢復原有工作及娛樂活動，3例患者功能有限制。Wysocki等[37]對26例關節鏡下TFCC修復術患者進行了平均31個月的隨訪，術后關節活動范圍及握力均明顯改善，VAS評分從5.4分下降至術后的0.9分；術后患者DASH評分從38分改善至9分；11例運動員中，7例恢復原有運動；22例患者對手術滿意；術后1例患者出現尺側腕伸肌腱鞘炎，1例患者出現橈側腕屈肌腱鞘炎，皆自行緩解；1例專業曲棍球運動員術后2年運動時出現2次損傷，再次行腕關節鏡修復術，效果良好。Iwasaki等[34]對12例實行關節鏡下TFCC修復術的患者進行平均30個月的隨訪，術后關節活動度及握力均有改善，VAS評分從術前（7.2±1.8）分降至（1.0±1.3）分；患者平均MMWS評分為（92.5±7.5）分，優良率100%；DASH評分從術前（59.5±18.5）分改善至（7.7±1.9）分；9例有工作的患者中，7例恢復原有工作，平均恢復工作時間為術后（3.4±1.7）個月，另外2例患者于術后2~3個月時更換工作；2例患者術后存在間歇性的尺側腕伸肌腱鞘炎。Estrella等[2]對行關節鏡下TFCC修復術35例患者進行平均39個月隨訪，關節活動度及握力由術前健側握力的58%±32%升高至術后的82%±28%，基本恢復至與健側相似水平；術后74%（26例）的患者疼痛明顯改善，VAS評分由術前（6±2）分降低至術后（3±3）分；MMWS評分優19例(54%），良7例(20%），中4例(12%），差5例(14%）；28例有工作的患者中，19例恢復原有工作（平均恢復工作時間為術后5個月），5例更換至更輕松工作（平均恢復工作時間13個月）。17%（6例）的患者出現尺神經背側支神經炎，1例患者小指伸肌腱被縫至背側關節囊處，1例患者尺神經背側支被縫線結扎；10例患者進行翻修手術以改善癥狀（9例存在持續性腕尺側痛，1例改善瘢痕情況）。Soreide等[38]對采用由外入內技術治療的11例TFCC損傷患者進行20年的隨訪，結果提示2例患者無疼痛，5例患者疼痛明顯改善，2例患者疼痛輕度改善，2例患者疼痛情況無改善；63.6%（7例）的患者MMWS評分為優良。Woo等[39]對實行TFCC尺骨頭凹修復術后的12例患者進行平均19個月的隨訪，其中5例患者DRUJ穩定度正常，平均VAS評分由術前的5.3分降至1.7分；DASH及腕關節患者自評量表均提示腕關節功能顯著改善。Shih和Lee[40]對37例TFCC損傷患者的研究表明90%的患者（33例）在接受正確治療后預后優良。上述研究結果均提示腕關節鏡手術能有效改善大多數患者癥狀及功能。 Anderson等[41]隨訪比較36例行腕關節鏡下TFCC修復術患者與39例切開手術患者的療效，平均隨訪43個月結果顯示兩組患者術后MMWS、VAS評分及功能恢復無明顯差異，但切開手術治療患者屈伸角度恢復稍差，且更易發生神經損傷。關節鏡下TFCC修復術后，患者握力、關節活動度及疼痛情況均有較大改善。此外，與切開手術相比，關節鏡下TFCC修復術具有手術創傷及瘢痕小等優勢[2,21,34,42]。 有學者[43]對35例行腕關節鏡下TFCC修復術的患者進行平均29個月隨訪，DASH評分提示高齡（>50歲）、術前旋后功能下降、尺骨正向變異、術前握力下降為術后DASH評分的負面影響因素。Reiter等[21]對46例行腕關節鏡下修復術的Palmer1B型患者進行平均11個月隨訪，疼痛緩解情況提示尺骨正向變異可能與持續性疼痛相關。 總結 對于創傷性TFCC損傷分型，現今更強調TFCC深層纖維及DRUJ穩定性對分型的意義（如Atzei分型）。近10年來，創傷性TFCC損傷在診斷及手術治療方面取得了較大進展。診斷方面，更強調MRI的診斷意義，但目前僅通過MRI尚難以準確判定外周型TFCC損傷的具體類型及程度，關節鏡檢查仍然是主要的確診手段。治療方面，由于對伴有DRUJ不穩定、尺骨正向變異、尺骨莖突骨折等復雜TFCC損傷的認識加深，以及腕關節鏡微創治療技術的快速發展，目前使用腕關節鏡進行各種微創治療已成為主流治療手段，隨著腕關節鏡技術的不斷發展，TFCC損傷的診治方式及術后療效得到了較大的改善，值得引起廣大骨科與手外科醫生的重視。我們應不斷更新理念，積累經驗，對現存問題進行進一步的探索與研究。 “參考文獻略” |
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