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以下內容較多，絕對干貨滿滿 ！！！ 解剖 肱骨近端骨折大約全身骨折的 5%，該損傷好發于年輕人群和老年人群。大結節骨折約占肱骨近端骨折的 20%。 大結節位于肱骨近端外側，是岡上肌、岡下肌、小圓肌附著處，低于肱骨頭最高點 6 ～ 8 mm。
圖源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022. 大結節在肩關節外展 90° ～ 120° 時接觸到肩峰，盂肱關節扣鎖。因此在復位大結節骨折時，應注意其位置要低于肱骨頭最高點，同時放置肱骨外側鋼板時，鋼板上緣應在大結節以下 5 ～ 8 mm，否則將出現肩峰撞擊，引起疼痛。
肩袖是包繞在肱骨頭上面及前后面形成的致密腱帽，由附著在大結節上的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著于小結節的肩胛下肌以及肱二頭肌長頭腱組成。  圖源：doi:10.2106/JBJS.G.00427. 肩袖的作用主要體現在兩個方面：組成肩袖的肌群，為肩關節的活動提供力矩。 岡上肌是肩關節外展的兩個主要動力肌之一；肩胛下肌同岡下肌是肩關節內、外旋的主要動力肌。
肩袖是肩關節重要的穩定結構：岡上肌、岡下肌與肩胛下肌協同收縮提供張力，將肱骨頭壓在肩胛盂上，在盂肱關節參與的肩關節運動過程中起到杠桿的支點作用。 血供 肱骨近端血供的損傷可能引起肱骨頭缺血壞死。肱骨頭的主要供應血管一直被認為是弓狀動脈 —— 旋肱前動脈的前外升支。  圖源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022. 但是，Hettrich 等的進行的尸體解剖研究顯示，旋肱后動脈提供肱骨頭 64% 的血液供應。因此，旋肱后動脈對于肱骨近端骨折患者肱骨頭血液的灌注可能更為重要。
肱骨結節接受來自旋肱前動脈、旋肱后動脈及通過肩袖的穿支血管。此外，旋肱動脈與周圍的胸肩峰動脈、肩胛上動脈和肩胛下動脈之間存在多個吻合支。因此，單純結節骨折后發生肱骨頭壞死的概率比較低。 影像學診斷 1、肱骨近端 X 線片評估：正位、側位、腋位（傳統腋位、Velpeau 腋位）。 2、CT 掃描及重建：有助于對關節是否骨折、骨折的移位程度、壓縮骨折及關節盂邊緣骨折的判斷。 3、MRI 可用于診斷隱匿性骨折、判斷肩袖的完整性。
肱骨近端 X 線片顯示肱骨大結節無骨折，肩關節 MRI 顯示是隱匿非移位的大結節骨折 圖源：doi:10.1016/j.ocl.2013.12.007. 分型 1、Neer 分型 1970 年，Neer 基于肱骨近端骨折的四個解剖部分及其移位提出了 Neer 分型。即肱骨近端的「 骨折部分 」仍分為 4 塊：  肱骨近端骨折的 4 個骨塊 圖源：《創傷骨科手術學》 第三部分是小結節和附著的肩胛下肌，具有內收和內旋的作用； 第四部分是肱骨干，從外科頸或結節下水平斷裂。 Neer 定義的移位標準是：“骨折部分”之間成角 ≥ 45° 或移位 ≥ 1 cm，即只有至少滿足了上述標準之一者才能稱為一個“骨折部分”。Neer 分型廣泛應用于肱骨骨近端骨折的診斷中。 Neer 分型：  肱骨近端骨折的 Neer 分類 圖源：《創傷骨科手術學》 肱骨大結節骨折在 Neer 分型中是 Neer I、Neer IV 型，屬于一部分骨折及兩部分骨折。 2、AO 分型 肱骨近端骨折根據 AO/OTA 骨折與脫位分型，骨折的嚴重程度從 A1 到 C3 遞增。因為肱骨近端獨特的解剖結構，該分型在這一局部區域進行了改良： 11 C 型：關節內，四部分骨折（解剖頸）。
因此肱骨大結節骨折在 AO/OTA 骨折與脫位分型中屬于 11 A1.1 型。
圖源：AO/OTA Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018. 3、肱骨大結節根據形態學分型 I 型：撕脫性骨折（約占 39%） 通常撕脫骨折塊較小，骨折線常為水平型。損傷機制與肩袖撕裂相相似。
圖源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. II 型：劈裂骨折（約占 41%） 通常骨折塊大，骨折線為垂直型。損傷機制可能是由于肩關節脫位或半脫位時肩關節盂前緣撞擊所致。
圖源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. III 型：壓縮型骨折（約占 20%） 骨折塊向內下方移位。損傷機制是肱骨頭脫位時，撞擊關節盂下方或極度外展時撞擊肩峰下方。  圖源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. 該分型對手術方式有指導作用： 壓縮型骨折通常沒有移位，一般不需手術治療，但如出現保守治療失敗或發現有肩袖損傷等情況仍需進行手術治療。 治療原則 1、保守治療 對于年輕患者無移位的大結節骨折或移位小于 5 mm；年齡超過 60 歲的患者移位程度小于 10 mm，都可以選擇保守治療。 可用三角巾懸吊患肢 3 ～ 4 周，復查 X 線提示有骨折愈合跡象后，行肩部功能鍛煉。非移位或輕微移位的大結節骨折在非手術治療后最常見的并發癥是肩關節僵硬。 2、手術治療 手術治療的目的是防止肱骨大結節骨折畸形愈合、肩關節疼痛、僵硬和肩袖功能的改變。 手術指征： Park 等認為對于運動員或需要手臂過頭的體力勞動者，大結節骨塊發生 0.3 cm 的移位也應當手術復位； 單純大結節骨折移位較大甚至突入肱骨頭及肩峰之間。 手術方法： 大結節骨折塊可以使用經皮/關節鏡下復位和固定，或需要使用經三角肌的外側入路。 目前常用的外科技術 1、鋼板固定大結節骨折（劈三角肌入路） 肱骨大結節骨折 ORIF，術前 X 線片顯示肱骨大結節骨折情況；術中暴露肱骨大結節骨折，克氏針臨時復位骨折，鋼板固定；術后 X 線片顯示骨折準確復位 圖源：DOI 10.1007/s11999-015-4663-5. 2、應用 1 ～ 2 枚空心螺釘加壓固定肱骨大結節骨折（適用骨質較好的患者） 注意位置靠上的空心釘，不要加墊片，否則會使釘尾突出較高，導致肩峰撞擊。 移位的大結節骨折，用空心拉力螺釘來對骨折進行加壓 圖源：《骨折治療的 AO 原則》 肱骨大結節撕脫骨折 A. 術前 X 線片；B. 術前 CT 平掃三維重建 ▼▼▼ C. 采用兩枚不平行的空心拉力螺釘固定；D. 骨折愈合后取出內固定物后 X 線片 圖源：《創傷骨科手術學》 3、錨釘修復肱骨大結節骨折（關節鏡下）
錨釘修復肱骨大結節骨折示意圖 圖源：doi:10.1016/j.ocl.2013.12.007. 肱骨大結節骨折關節鏡下錨釘修復 ▼▼▼ 術前 X 線片顯示肱骨大結節骨折情況；術中關節鏡應用錨釘修復及固定大結節骨折；術后 X 線片顯示骨折準確復位及在術后 12 周 X 線片顯示骨折愈合 圖源：DOI 10.1007/s11999-015-4663-5. 術中關節鏡應用錨釘修復及固定大結節骨折 ▼▼▼ 肱骨大結節骨折關節鏡下錨釘修復，術前 X 線片及肩關節 MR 顯示肱骨大結節骨折情況；術后 X 線片顯示骨折準確復位 圖源：doi:10.1016/j.arthro.2006.10.024. 4. 較粗的可吸收縫線固定肱骨大結節骨折（不使用不可吸收縫線可避免異物反應的發生）。 可吸收縫合線固定肱骨大結節骨折示意圖 圖源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022. 5. 選用張力帶固定肱骨大結節骨折，張力帶固定的方式，可以選擇 8 字縫法，或結合螺釘固定（適用于骨質較為疏松的病人） 移位的大結節骨折，采用 8 字張力帶固定或鋼絲螺釘張力帶固定示意圖 圖源：左 1：《骨折治療的 AO 原則》；右：《創傷骨科手術學》 總結 單純肱骨大結節骨折大部分保守治療可以取得非常好的療效。 有些肱骨大結節骨折需要在嚴格把控手術適應癥的基礎上進行手術治療。 肱骨大結節固定方式有鋼板、空心螺釘、帶線錨釘、可吸收縫線等。 作者：小六 排版：景勝杰 題圖：DOI:10.1007/s11999-015-4663-5 投稿：jingshengjie@dxy.cn 參考文獻 1、《骨折治療的 AO 原則第三版》. 2、Rouleau, Dominique M.; Mutch, Jennifer; Laflamme, Georges-Yves (2016). Surgical Treatment of Displaced Greater Tuberosity Fractures of the Humerus. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 24(1), 46-56. doi:10.5435/JAAOS-D-14-00289. 3、Liao, Weixiong; Zhang, Hao; Li, Zhongli; Li, Ji (2016). Is Arthroscopic Technique Superior to Open Reduction Internal Fixation in the Treatment of Isolated Displaced Greater Tuberosity Fractures?. Clinical Orthopaedics and Related Research?, 474(5), 1269-1279. doi:10.1007/s11999-015-4663-5. 4、DeBottis, Daniel; Anavian, Jack; Green, Andrew (2014). Surgical Management of Isolated Greater Tuberosity Fractures of the Proximal Humerus. Orthopedic Clinics of North America, 45(2), 207-218. doi:10.1016/j.ocl.2013.12.007. 5..Mutch, J.; Laflamme, G. Y.; Hagemeister, N.; Cikes, A.; Rouleau, D. M. (2014). A new morphological classification for greater tuberosity fractures of the proximal humerus: validation and clinical Implications. The Bone & Joint Journal, 96-B(5), 646-651. doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. 6. 《解放軍總醫院創傷骨科手術學》. 7.Mochizuki, Tomoyuki (2008). Humeral Insertion of the Supraspinatus and Infraspinatus<sbt aid ='1281063'>New Anatomical Findings Regarding the Footprint of the Rotator Cuff</sbt>. The Journal of Bone and Joint Surgery (American), 90(5), 962. doi:10.2106/JBJS.G.00427 . 8. 《骨折治療的 AO 原則第二版》. 9.Hyun Seok Song; Gerald R. Williams Jr. (2008). Arthroscopic Reduction and Fixation With Suture-Bridge Technique for Displaced or Comminuted Greater Tuberosity Fractures. , 24(8), 956-960. doi:10.1016/j.arthro.2008.01.009 10、Konrad I. Gruson; David E. Ruchelsman; Nirmal C. Tejwani (2008). Isolated tuberosity fractures of the proximal humerus: Current concepts. , 39(3), 284-298. doi:10.1016/j.injury.2007.09.022 . 10.Deepak N. Bhatia; Joe F. de Beer; Karin S. van Rooyen (2007). The Bony Partial Articular Surface Tendon Avulsion Lesion: An Arthroscopic Technique for Fixation of the Partially Avulsed Greater Tuberosity Fracture. , 23(7), 7860-786000000. doi:10.1016/j.arthro.2006.10.024 . 11.Christian Bahrs; Erich Lingenfelter; Franziska Fischer; Eduard M. Walters; Michael Schnabel (2006). Mechanism of injury and morphology of the greater tuberosity fracture. , 15(2), 0-147. doi:10.1016/j.jse.2005.07.004. 12.Andrew Green; Joseph Izzi Jr (2003). Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. , 12(6), 0-649. doi:10.1016/s1058-2746(02)86811-2 . 13.Ogawa K, Takahashi M. Long-term outcome of isolated lesser tuberosity fractures of the humerus. J Trauma 1997;42:955-9. 14.Park TS, Choi IY, Kim YH, et al. A new suggestion for the treatment of minimally displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. Bull Hosp Joint Dis 1997;56:171-6. |
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