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2022-05-10 童某,男,55歲。右脅掣痛半月。 半月前寒戰高熱,右側脅痛,西醫診為“肺結核、滲出性胸膜炎”,經治療燒退,而脅痛不僅不減,反倒加重。 胸部攝X線片,見右側胸水達第4肋間隙。 患者右側胸脅痛如針刺,固定不移,身體不能轉側,轉則牽痛不已,疼痛每隨呼吸和咳嗽加重。納谷不香,大便稀溏。 患者形體消瘦,面色晦暗黧黑,氣息急促,四肢欠溫,脈沉緊,舌苔白滑。診為懸飲,處以: 芫花6g,茯苓20g,白芥子10g,牽牛子15g,桂枝12g,白術20g,大棗20g。 加醋60mL、水300mL,同熬1小時,后入余藥同熬,熬成后早、中、晚分3次服用。 上方服完1劑,大便瀉下水樣物,諸癥隨即減輕。 原方再服2劑,疼痛遞減,知饑索食,呼吸平穩,可小幅度動側身軀,已能忍受輕聲咳嗽。 患者因此而精神及情緒均轉好。芫花減量為3g,煎法同前。 余藥改為白人參10g,桂枝10g,炒白術12g,山藥30g,茯苓15g,大棗20g,薏苡仁30g。 共服10劑,疼痛全止,身轉靈活,已能隨意咳嗽和深呼吸,面色晦暗度大減,胸片復查,滲出液消失。 積留支飲甚于脅下,仲景本有十棗湯成法可用,避而不用的原因在于方中甘遂性味苦寒,大戟性味辛寒,患者不僅體弱,且虛寒證象明顯,遣用寒涼,肆意攻逐,恐生不測。 而飲邪鋒強勢勁,必須迎鋒對擊,方可將其挫潰。任何他法治療,都是徒勞的。 而極可迎鋒以對的方卻又不能使用,怎么辦呢？ 這時想起了吳鞠通的一段條文,他在《溫病條辨》下焦篇第41條中寫道: 伏暑、濕溫脅痛,或咳,或不咳,無寒,但潮熱,或竟寒熱如瘧狀,不可誤認柴胡證,香附旋覆花湯主之;久不解者,間用控涎丹。 這是吳氏對懸飲輕證和中度病情所出的兩張處方。 輕證須避十棗之峻,而遣香附、旋覆花,通肝絡而逐脅下之飲,杏仁、蘇子,降肺氣而化飲,廣皮、半夏,直消痰飲,茯苓、薏苡仁,實土而治水飲,從而,形成了一張逐散飲邪且不傷正氣的湯方。 而縱然對于耽延時日,誤治、失治之水無出路,飲邪久停, 病情已經發展的懸飲患者,也還不輕易投用十棗湯,而用陳無擇的控涎丹。 可見對于十棗湯這樣的攻逐峻劑,古代醫家在臨床應用時,還是十分審慎的。 本例患者,飲邪作祟,邪勢肆虐,不逐飲邪,絕難挫邪勢,而藥力過猛,又恐難于保證留人以治。 治療之法,只能效法吳鞠通,退而求緩。 但吳氏所薦控涎丹之大戟、甘遂恰是性寒峻劑,用于此例病人仍有同于十棗湯之弊端。 于是,我把目光轉到了芫花一藥上。該藥性溫,《本草綱目》說它能治“水飲痰澼,脅下痛”。 它功同甘遂、大戟,卻避免了二藥之寒,且自身又以瀉胸脅之水飲積聚見長,正好能擔此大任。 而仍恐峻烈,為防其毒副反應,用醋同煎,以策安全。 痰飲總的治療原則是“當以溫藥和之”,故用苓桂術甘湯,方中甘草為芫花所禁,故去之,加白芥子、牽牛子以助攻逐,加大棗以護正而調和藥性。 當飲邪鋒芒挫敗后,立即減芫花量,并以扶正藥配之。 這是一個變通而不失治則,攻逐而不囿成方的治療方法。 而所體現的,正是急證治療時經常采用的劍指刀鋒法。 |
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