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中國中醫科學院西苑醫院檢驗科 唐玉鳳 就診經過 患者女，66歲，因自感消瘦就診，醫生給其檢查了血常規、肝功能、腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白等，做糖化血紅蛋白的老師在審核報告時發現其糖化血紅蛋白（HbA1C）結果減低（圖1），而同時抽血檢測的血糖結果卻略增高（圖2），通過HbA1C的檢測曲線觀察到患者HbF增高，為2.5%，再結合血常規的結果為中度大細胞性貧血，RBC 2.71×1012/L↓、Hb 96g/L↓、HCT 0.289L/L↓、MCV106.6fl↑、MCH 35.4pg↑、MCHC 332g/L N、RDW-CV 14.6%↑、RDW-SD 57.00fg↑（圖3），復檢血涂片可見紅細胞大小不一，易見裂紅細胞（紅色箭頭所指）和球形紅細胞（綠色箭頭所指）（圖4），總膽紅素升高，且以間接膽紅素升高為主（圖5），乳酸脫氫酶升高（圖6），于是電話聯系患者，了解其癥狀體征、病史和用藥史，得知患者一年多前自認為自己年齡大，雖然沒有嚴重的基礎疾病，但是需要一些保健品來增強體質，于是先后購買多種保健品，包括大蒜油、珍硒蟲草浸提粉、美元水松、燕京納福多肽、沙棘原漿、沙棘油、山藥牛髓粉等，已經吃了1年余，近期感覺乏力消瘦來就診。從這些實驗室檢查結果分析患者可能存在溶血性貧血或巨幼紅細胞性貧血的可能，為鑒別診斷貧血類型，我們主動給患者加做了網織紅細胞計數、結合珠蛋白測定、維生素B12和葉酸測定，結果示網織紅細胞計數明顯升高，且以中高熒光強度的網織紅細胞增高為主（圖7），結合珠蛋白明顯降低（圖8），而血漿維生素B12和葉酸濃度正常（圖9），從這些結果可以判斷患者是溶血性貧血，接著我們又把血清外送其他實驗室做了血紅蛋白電泳，結果是正常的。于是將檢測情況告知患者并建議其去血液科就診。后通過隨訪了解到血液科醫生囑其停用所有保健品，并開具葉酸、心通口服液、芪冬頤心口服液、護肝寧片，并囑其一個月后復查血常規。40天后，患者乏力、消瘦癥狀逐漸消失，患者再次復查血常規和網織紅細胞計數完全正常（圖10）。 
圖1 患者糖化血紅蛋白檢測結果
圖2 患者血糖檢測結果
圖3 患者血常規檢測結果 
圖4 患者外周血紅細胞形態 
圖5 患者膽紅素檢測結果 
圖6 患者乳酸脫氫酶檢測結果 
圖7 用患者檢測糖化血紅蛋白的標本檢測的血常規和網織紅細胞結果 
圖8 患者結合珠蛋白檢測結果 
圖9 患者維生素B12和葉酸檢測結果 
圖10 患者停用保健品40天后復查的血常規和網織紅細胞結果 病例知識點解析 ⑴HbA1C與空腹血糖不一致的原因分析 HbA1C是人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產物，二者的結合是不可逆的，糖化血紅蛋白測定水平反映患者近8～12周的血糖控制情況，正常情況下與血糖濃度成正比，而血糖是反映即刻血漿葡萄糖水平。考慮到患者平素沒有低血糖情況發生，因此要從HbA1C的干擾因素來查找二者不一致的原因。HbA1C的常見干擾因素有：Hb變異體、Hb化學修飾產物、影響紅細胞壽命的因素包括貧血、溶血、失血、輸血等。從患者病史和就診經過分析，患者服用多種保健品后，其中某種保健品的作用或多種保健品相互作用導致紅細胞破壞加速，發生溶血性貧血，因此紅細胞壽命縮短，成為HbA1C假性減低的原因所在。空腹血糖結果是不受干擾的。支持患者發生溶血性貧血的證據有患者RBC↓、Hb↓、RET%↑、血涂片中可見裂紅細胞、球形紅細胞，結合珠蛋白降低、總膽紅素升高且以間接膽紅素升高為主、乳酸脫氫酶升高，且患者停用保健品40天后血紅蛋白和紅細胞恢復正常。⑵HbF增高的臨床價值 HbF也稱胎兒血紅蛋白，是胎兒時期的主要血紅蛋白，新生兒HbF占70-80%，隨著年齡的增長，HbF急劇減少，HbA急劇增長，HbA2慢慢增加，到2歲達成人水平，正常成人HbF＜2%， HbF增高見于地中海貧血，鐮形紅細胞性貧血，不穩定血紅蛋白病，再生障礙性貧血和2歲以內幼兒。成人HbF增高最常見于β-地中海貧血，原因是珠蛋白基因缺陷使一種或幾種珠蛋白鏈合成減少或不能合成，導致血紅蛋白的組成成分改變，往往β-地中海貧血的病情越嚴重，HbF濃度越高。但并不是HbF超過參考范圍就能診斷β-地中海貧血，該項目是篩查地中海貧血的指標，不是確診地中海貧血的指標，地中海貧血必須通過基因篩查才能確診，本文患者通過血紅蛋白電泳證實HbF是正常的，且患者停用保健品一段時間后能自行恢復正常亦能排除地中海貧血。病例啟示 通過患者的診治過程，可以有下列幾點需要我們檢驗人員加強學習：⑴對于檢驗人員來說，審核報告不能只通過“箭頭”高低來評判結果是否能直接審核還是需要復檢，這就需要檢驗人員了解每個檢測項目的臨床價值和干擾因素，從本文病例來看，患者HbA1C減低與血糖增高是不一致的，此時要查找這2個項目的哪個值是受到干擾，找出干擾因素。⑵檢驗人員不僅要掌握檢驗知識，還需要不斷學習臨床知識，把相關檢驗知識用于臨床疾病的診斷和鑒別診斷，在臨床診療中發揮“偵察兵”的作用，遇到本文病例，需要知道HbA1C的干擾因素，知曉與溶血相關的實驗室檢查指標有RBC↓、Hb↓、RET%↑、血涂片中可見有核紅細胞、裂紅細胞、球形紅細胞、橢圓形紅相比、口型紅細胞、水泡紅細胞、盔形紅細胞等各種異常形態紅細胞的一種或多種都對溶血性貧血提供依據，結合珠蛋白降低，總膽紅素升高且以間接膽紅素升高為主，乳脫氫酶升高、Coombs試驗陽性D55和CD59減低，尿膽原陽性，尿含鐵血黃素陽性、成人血紅蛋白電泳中HbA2或HbF升高、地貧基因篩查有異常基因存在，甚至骨髓細胞形態學檢查紅系明顯增生都是篩查溶血性貧血的實驗室指標，在遇到疑似溶血性貧血時，要根據臨床癥狀和病史有的放矢的做相關實驗室檢查予以鑒別診斷。⑶保健品成分復雜，不同的生產廠家產品質量參差不齊，甚至個別企業為了追求利益最大化，添加雌激素或孕激素成分，甚至對人體有害的微量元素鉛、汞嚴重超標，不僅不能治病，還會誘發一些身體疾病。想要健康，需要營養均衡，葷素搭配，粗細均勻，雞魚肉蛋及水果蔬菜都要攝入，并注意配合適量運動，如果體質差，需要服用的話，建議去買正規有國家保健食品批準文號的保健品或在醫生的建議下科學選擇保健品，否則就會出現保健品不僅不能起到保健作用，還可誘發一些疾病。且不宜多種保健品同時服用，以免相互之間起作用，對身體不但無益而且造成身體損害。
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