【檢驗臨床面對面】糖化血紅蛋白為0，這個結果竟然是對的

作者：廣西南寧市馬山縣人民醫院檢驗科  羅曉成

指導：河北大學附屬醫院檢驗科  梁淑新

今年輪轉崗位，我最喜歡的儀器莫過于糖化血紅蛋白分析儀了。上機操作簡單，點運行就可以，保養簡單，只需點擊日常清洗。試劑不多，故障少，質控穩定，測試速度快。

糖化血紅蛋白即HbA1c，是人血液中的葡萄糖與紅細胞中的血紅蛋白形成的非酶促的穩定糖基化產物。HbA1c一旦形成，即存在于紅細胞120天的生命周期中，并與血糖濃度成正比，與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素無關，是判斷糖尿病長期控制的良好指標，也可協助判斷預后。

像往常一樣忙碌的上午，突然一例糖化血紅蛋白是0的結果映入眼簾。面對這樣的結果，首先想到的可能是加樣的時候有氣泡。于是重新做了一遍，結果還是0。這回我愣住了，這是為什么呢？仔細觀察這個標本并沒有看到凝塊，外觀顏色稍黃，可能有黃疸，但是生化結果還未出。此時我馬上去咨詢了有經驗的同事，建議我用稀釋模式再做一下，也許是超過線性范圍了。然而，稀釋后結果又是0。為了排除標本的問題，于是和醫生溝通后，建議重新采血，結果再次是0。瞬間覺得可能遇到一個棘手的結果。

我們科室檢測糖化血紅蛋白的方法是離子交換高效液相色譜法，根據HbAlc與非糖化血紅蛋白帶電量不同進行分離。使用的儀器為上海惠中2000PT。糖化血紅蛋白檢測的圖譜如下：

此患者的圖譜如下：

查看患者既往結果，隨機血糖結果6.73mmol/L，稍有升高，與糖化血紅蛋白的結果不太相符。難道是由于紅細胞壽命太短？或者存在異常血紅蛋白變異體？

生化的結果顯示，總膽紅素和直接膽紅素輕度升高，LDH也高，血常規提示貧血，血紅蛋白68g/L，并且涂片鏡檢發現大量的有核紅細胞，立刻提示我：患者體內可能存在溶血。我們廣西是地中海貧血的高發區，我猜這患者地中海貧血八九不離十了。

再次與臨床醫生的進一步溝通，我們了解到：這是一個27歲的男性，7歲時就因“地中海貧血”做了脾切除術，2年前在上級醫院診斷為：β地貧合并巨幼細胞性貧血、鐵過量等。平素挑食。此次因為胸痛2天入院。

【β地中海貧血】

β地貧是由于β基因突變或缺失（中國人絕大多數是突變），導致β珠蛋白基因合成抑制引起的溶血性貧血。β地貧是危害最為嚴重的血紅蛋白病，也是世界上最常見的遺傳性疾病之一。未經治療的重癥β地貧，其紅細胞生成會增加10倍以上，而95%是無效的[1]。

β地貧的患者因β鏈合成減少，γ鏈和δ鏈將代償性表達增強。因此β地貧患者的HbA2(α2δ2)通常超過3.5%，HbF（α2γ2）也會相對增高。但它們的產量不足以補償β地貧中的β珠蛋白鏈減低，使得相對過剩的α鏈及其降解物沉積在紅細胞膜及骨架內使紅細胞溶解、無效生成。綜合患者信息，我們考慮：患者紅細胞壽命縮短，可使HbA1c降低；地中海貧血的存在，HbF和HbA2的升高也影響到HbA1c的測定。但我們仍然不知道為什么HbAlc竟然得那么低的結果。

兩天后，患者的血紅蛋白電泳結果顯示，HbF高達98%。心中的疑慮頓時解開了，原來是因為HBF太高了，HbA數量微乎其微，從而使HbAlc為0。

查閱文獻后發現：非地中海貧血組空腹血糖與HbAlc有相關性，而地中海貧血組，因為珠蛋白肽鏈上突變或缺失的不同，患者病情輕重不一，溶血程度不一，地中海貧血組的空腹血糖與HbAlc并無明顯相關性！[2]于中重型β地中海貧血糖尿病患者而言，HbAlc檢測結果未能正確反映過去6-8周的平均血糖濃度水平，不能作為此類患者長期血糖監控的有效指標。[3]研究顯示，在無HbAlc的樣本中，有的檢測系統并無預警能力。有的檢測系統會得出錯誤的結果或不出結果。[4，5]

雖然目前許多方法都稱其HbAlc測定結果不受變異血紅蛋白（HbC、HbS、HbD、HbE、HbF等)及衍生血紅蛋白的影響，但對于變異血紅蛋白干擾HbAlc測定的報道也并不少見[2，4，5，6]，可見各廠家仍需努力克服這些方法的弊端。廣西是地中海貧血的高發區，在應用HbAlc對糖尿病患者進行管理時應了解該患者的基礎情況，如Hb水平、有無地中海貧血等，才能正確分析HbAlc的檢測結果。發現有變異血紅蛋白影響檢測時應盡可能使用其他替代方法如糖化血清蛋白測定等來評估血糖控制水平。

關于此病例，我仍有疑惑之處。即便是遺傳性胎兒血紅蛋白持續存在綜合征（HPFH），其HbF的百分比僅高達30%左右。此患者是否為β地中海貧血合并HPFH不得而知，未能查到此患者的基因檢查結果，甚為遺憾。

參考文獻：

[1]龍桂芳. 血紅蛋白與血紅蛋白病[M]. 廣西科學技術出版社, 2003.

[2]鄒蓓. 地中海貧血對糖化血紅蛋白測定的影響[J]. 當代醫學, 2012, 18(10):102-103.

[3]李英漢, 范小斌, 羅燕飛. 地中海貧血糖尿病患者糖化血紅蛋白檢測的意義[J]. 廣州醫科大學學報, 2015(1):48-50.

[4]索明環, 溫冬梅, 王偉佳,等. 5個糖化血紅蛋白檢測系統對Hb NewYork合并β地中海貧血標本異常結果預警能力比較[J]. 臨床檢驗雜志, 2017, 35(9):649-653.

[5]繆怡, 徐雪亮, 金潔美,等. 變異血紅蛋白對2種基于HPLC原理的糖化血紅蛋白檢測系統的影響[J]. 檢驗醫學, 2009, 24(4):251-254.

[6]張艷芳, 袁春雷, 謝豐華,等. 2例遺傳性持續性胎兒血紅蛋白增多癥患者糖化血紅蛋白測定的分析[J]. 國際檢驗醫學雜志, 2011, 32(2):288-288.