【原】【千查萬別】肘關節輕觸診檢查

患者在仰臥或坐位時進行觸診檢查。首先醫師應該查找局部是否有滲出、皮膚顏色變化、胎記、開放的竇道或引流口、切口區域、骨性輪廓、肌肉的周徑和健肢對稱性以及皮膚褶皺。

醫師不應該使用重壓的手法去測定存在觸痛或排列不齊的區域。穩定而柔和地按壓有助于提高醫師的觸診技術。在有良好的斷層解剖知識的基礎上，無須用力按透多層組織即能清晰了解深層結構的狀況。

謹記，若在體檢的這個階段增加了患者的痛苦，患者可能不太愿意讓醫師繼續檢查或者會更大程度地限制他/她的活動能力。 

觸診最適宜在患者放松體位的時候進行。盡管觸診也可以在患者站立的時候進行，但從肘關節檢查的舒適度而言，患者坐位更受歡迎。

局部骨性標志被確認后，有助于注意其相鄰組織局部溫度和濕度的增高或降低，這也有助于醫師識別急性炎癥和慢性炎癥的區域。

軟組織結構

肘（肘前）窩

肘關節彎曲的前表面被稱作肘窩。它是一個三角形結構。三角形的底邊是肱骨內外上髁連線。內側邊由旋前圓肌構成而外側邊由肱橈肌構成。底部由肱肌和旋后肌構成。

肘窩內有以下結構：肱二頭肌肌腱、肱動脈和靜脈的遠側部分、橈動脈和尺動脈的起始部以及部分正中神經和橈神經。

肘窩的創傷可以使肱動脈受到壓迫，從而導致前臂 Volkmann 缺血性攣縮。

肱二頭肌和肌腱

肱骨內側2/3的前表面是由肱二頭肌肌腹組成。順著肌纖維向遠側，醫師會感覺到逐漸變細的繩條狀結構，這就是肱二頭肌肌腱，剛好位于其遠處橈骨結節附著部的近側。如果醫師在前臂旋后位阻擋肘關節屈曲，肌腱會變得更加隆起。

強烈的肘關節屈曲會導致遠處肌腱或肌腹的斷裂。患者呈現為肘關節屈曲和旋后的無力，被動旋前時的疼痛以及肘窩處的壓痛。

肱二頭肌肌腱長頭的斷裂常常可以沒有癥狀，在臨床表現也許并不明顯，僅僅出現上臂的凹陷或是上臂下半部分前方的球形隆起，后者為該肌肌腹退縮所致。

肱動脈

肱動脈位于肘窩內肱二頭肌肌腱的內側。在此點上能輕易地捫及肱動脈的搏動。

正中神經

正中神經在肘窩內跨過肱動脈的前方并行走在其內側。醫師的手指捫及肱動脈并向內側稍稍移動，可以感覺到1個繩條狀結構，那就是正中神經（如上圖）。在其經旋前圓肌兩頭間穿入前臂之前，它行走在肱二頭肌腱膜和肱肌之間。

骨性觸診

內上髁和髁上嵴

站在患者身旁并確認上肢處在解剖位置。醫師的手指置于肱骨的內側面并沿著肱骨髁上嵴向遠端移動直至醫師觸及一個非常尖銳隆起的結構，這就是肱骨的內上髁（圖9-5)。

這個部位的壓痛可能是因為前臂及腕的屈肌和旋前肌肌腱共同腱膜的炎癥所致，常常被稱之為高爾夫肘（內上髁炎）。

軟組織結構

內側（尺側）副韌帶

內側副韌帶由前束和后束組成，兩束之間通過橫纖維束連接。前束起自肱骨內上髁止于冠突。后束起自內上髁止于鷹嘴。它是一個扇形結構。

韌帶維持肘關節的內側穩定性，其完整性可以通過肘關節外翻應力試驗來檢測。韌帶不能被明顯地觸摸到，但應檢查關節內側間隙是否存在繼發于扭傷的壓痛區域。

尺神經

患者屈肘至90°。觸及內上髁并繼續向后移動直至醫師感覺到在內上髁與鷹嘴間的溝槽。輕柔地在溝槽內觸摸，醫師會感覺到手指下有一圓形的條索狀結構。這就是尺神經。

由于神經位于皮下非常表淺，因而小心按壓（不要太用力）。醫師也許會使患者出現沿前臂向下放射至手部的異常感覺。由于無意中碰撞尺神經溝部，患者會感受到瞬間向手尺側放射的麻刺感，因此它常常被稱之為有趣的骨頭。

由于尺神經緊貼骨性隆突，在內上髁和髁間部骨折后神經容易受損。尺神經可以被卡壓在內側副韌帶和尺側腕屈肌所構成的肘管內。這可能會導致遲發性的尺神經麻痹。

腕屈肌-旋前肌

屈曲-旋前肌群的共同起點位于肱骨的內上髁。從外側到內側，肌群中包括旋前圓肌、橈側腕屈肌、掌長肌和尺側腕屈肌。

單獨的肌肉難以通過觸診來區別。醫師可以通過對抗肌肉各自功能活動來感知它們的位置。對抗前臂旋前的動作時醫師會感覺到旋前圓肌在醫師手指下收縮。

當患者屈腕橈偏時給予對抗，醫師會感知到橈側腕屈肌的位置。當患者屈腕尺偏時給予對抗，醫師會感知到尺側腕屈肌的位置。這些肌腱在腕部很容易被區分。

檢査肌肉組織應該注意局部有無壓痛和腫脹，后者往往發生于過度使用或扭傷之后，這個區域的炎癥常常導致高爾夫肘。

骨性結構

外上髁和髁上嵴

醫師站在患者身旁并確認患肢處在解剖位置。醫師的手指沿著肱骨髁上嵴向遠端移動直至醫師觸及一個小而圓的結構，這就是肱骨外上髁。

這個部位的壓痛可能是因為伸腕肌腱共同腱膜的炎癥所致，常常被稱之為網球肘（外上髁炎）。

橈骨頭

要求患者90°屈時位。醫師的手指放在外上髁上并向遠端移動。醫師會在伸肌隆起后緣捫及一個凹陷區，隨即可摸到橈骨頭的圓形側面。

如果醫師將手指稍移向內側，橈骨頭卻會難以定位，這是因為此處被厚厚的大塊伸肌肌肉所覆蓋。為了確認醫師的手所放位置，讓患者前臂旋后和旋前，醫師會感覺到橈骨頭在手指下滾動。

軟組織結構

外側（橈側副韌帶）

外側副韌帶起自外上髁止于環狀韌帶。它是一個條索狀的結構。

韌帶維持肘關節外側的穩定性，它的完整性可以通過肘關節內翻試驗來檢測。韌帶不能明顯地觸及到，但應該檢查外側關節間隙有無繼發于扭傷的壓痛區域。

環狀韌帶

環狀韌帶環繞著橈骨頭頸部并保持橈骨頭與尺骨的聯系，其淺表的纖維與外側副韌帶相混合。該韌帶不能被捫及。

肱橈滑囊

肱橈滑囊位于橈骨頭表面及伸肌共同腱膜下方。它在正常情況下也是不能被捫及到的，但在繼發于直接外傷或者過度使用后會發炎，注意它不應與外上髁炎相混淆。偶爾在影像學上可以觀察到滑囊鈣化。

腕伸肌-旋后肌

腕伸肌和旋后肌肌群的共同起點位于外上髁及肱骨的髁上嵴。肌群由肱橈肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌以及指伸肌組成。單獨的肌肉很難通過肌腹的觸診來區分。醫師可以通過對抗肌肉的功能活動來感覺它們的位置。

當患者屈肘且前臂位于中立位時給予對抗，醫師會看到在前臂前外表面肱二頭肌肌腱外側的肱橈肌輪廓。它構成了肘窩的外側邊界。

當患者伸腕橈偏時給予對抗，醫師會感覺到橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌的位置。對抗手指伸直，醫師會感覺到手指下指伸肌的收縮。但是在腕部能夠很容易地區分這些肌腱。

應該檢查肌群有無壓痛和腫脹，這往往可以在肌群過度使用和扭傷時發生。這個部位的炎癥常常導致網球肘。對此可進行特定的檢查。

骨性部分

鷹嘴

移動醫師的手指到肘關節的后面，醫師會觸及一個非常隆起的骨突，它逐漸變細形成一個圓錐體，這就是鷹嘴。

當患者屈肘時，鷹嘴在鷹嘴窩中位移，骨突部變得更加明顯。可以同時在屈伸位置檢查內上髁、外上髁和鷹嘴的關系。

在屈曲時，鷹嘴移出鷹嘴窩，內上髁、外上髁、鷹嘴后角組成一個等邊三角形的3個點。

當肘關節處于伸直位時，鷹嘴回移至鷹嘴窩內，這三點形成一條直線。

任何一個結構的骨折或鷹嘴的脫位可以導致這兩個幾何圖形的破壞。

鷹嘴窩

一旦醫師找到鷹嘴，醫師的手指向近端移動可使其進入一個小窩，這就是鷹嘴窩（圖9-14)。

當患者的肘關節伸直時，由于其被鷹嘴所填充，鷹嘴窩因而不能被觸及。當肘關節完全屈曲時，鷹嘴窩被緊張的肱三頭肌肌腱所阻擋。因此，最佳的觸診位置是屈肘45°。

尺骨邊緣

回到鷹嘴突，使醫師的手指沿著尺骨淺表的嵴向遠端移動。可以很容易地沿尺骨后緣而行，而且可以沿著尺骨的全長追蹤直至醫師的手指到達尺骨莖突。壓痛點和不規則表面可能預示著骨折。

軟組織結構

鷹嘴滑囊

鷹嘴滑囊位于尺骨鷹嘴的后方表面。正常情況下它不能被捫及。如果滑囊發炎，醫師會感覺到在手指下的區域變厚。發炎的滑囊甚至可以呈現為鷹嘴后方高爾夫球大小般的腫脹，有時被稱為學生肘。

肱三頭肌

肱三頭肌由3部分組成。長頭起自于肩胛骨的盂下結節，外側頭起自于肱骨的后側面，內側頭起自于肱骨橈神經溝以下的后方。3個頭借助共同肌腱向遠端附著于鷹嘴頂部。

長頭的上半部分在三角肌下緣露出，于肱骨后方近端可以被捫及。外側頭可以在肱骨中段后方被捫及。內側頭可以在鷹嘴上方肱三頭肌肌腱兩側找到。通過對抗肘關節伸直可以使肌肉的輪廓變得更加明顯。

壓痛點

肘關節部位的肌筋膜疼痛相對不常見。起自肱二頭肌和肱三頭肌處扳機點的牽涉痛類型描述如下圖。