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引言本專題將討論兒童踝關節骨折的診斷與治療，活躍兒童/骨骼發育不成熟青少年踝關節疼痛的評估和病因，以及踝關節扭傷的診斷和處理見其他專題：浙江大學醫學院附屬第一醫院骨科胡金艮 ●(參見“活躍兒童或骨骼未成熟青少年的足部和踝部疼痛：評估”和“活躍兒童或骨骼未成熟青少年的踝關節疼痛：原因概述”) ●(參見“踝關節扭傷”) 背景踝關節骨折是兒童最常見的下肢急性損傷。在骨骼發育不成熟的運動員中，也占全部骨折的≤40%[1]。男孩比女孩更多見。許多發生在打籃球、踢足球、滑直排輪和騎電滑板車等活動中[1,2]。 腓骨遠端骺板骨折是兒童踝關節骨折中最常見的類型，發生遠期并發癥的風險相對較低[3]。相比之下，脛骨遠端骺板骨折的遠期并發癥風險較高[1]。 臨床解剖學解剖學上，踝關節可以看做是一個鉸鏈關節，距骨被固定在脛骨遠端(內踝)和腓骨遠端(外踝)之間。這些骨骼在緊靠關節上方、脛骨生長板下方的位置由強有力的聯合韌帶連接在一起。內側和外側韌帶復合體(圖 1和圖 2)使關節更加穩固。(參見“成人踝關節骨折概述”) ●在踝關節內側，三角韌帶的淺層和深層纖維分別從踝延伸到距骨、舟狀骨和跟骨(圖 1)。該三角韌帶較厚，可對抗踝關節外翻(圖 3)。 ●外側韌帶復合體由三條不同的韌帶組成，能抵抗踝關節過度內翻(圖 3)，包括前、后距腓韌帶和跟腓韌帶(圖 2)。 踝關節的穩定性大多得益于這些韌帶，強韌度大于鄰近的骺板(圖 4)。值得注意的是，內側韌帶和外側韌帶直接起自脛骨和腓骨的骨骺。這種解剖學特點解釋了為什么踝關節損傷中內翻和外翻應力導致的骨骺損傷發生率較高(圖 3)[1,4]。 脛骨遠端骺板 — 脛骨遠端骺板每年使下肢生長3-4mm，占最終腿長的15%-20%[5]。骺板在6-24月齡時開始生長[1]。從大約2歲開始骺板分為內側和外側兩部分[5]。7-8歲時脛骨骺板開始延伸形成內踝，到10歲時完全骨化[1,5]。 女孩12歲左右、男孩14歲左右遠端骺板開始閉合[1]。閉合從中間開始，然后向內側延伸，最后是外側閉合，共經過18個月完成[1,5]。這種閉合方式對青春期晚期脛骨骨折的類型有重要意義。(參見下文'青少年Tillaux骨折’和'三平面骨折’) 腓骨遠端骨骺 — 腓骨遠端骺板在9-24月齡時于踝關節水平出現[1]，一般在脛骨遠端骺板閉合后1-2年閉合。 損傷機制踝關節骨折可能發生于踝關節內翻或外翻同時足處于中立位、跖屈或背屈位時(圖 3)。 “崴腳”或者說內翻損傷是兒童踝關節骨折最常見的原因[1]。常發生于兒童被樓梯、街道路緣石、不平整的地面絆倒或在體育運動中(如籃球、足球、美式橄欖球)絆倒時。內翻損傷通常導致腓骨骨折。如果所受外力極大(例如，在機動車碰撞中足部和踝關節被卡住)，或者在受力時足部呈最大限度跖屈或背屈，則脛骨也可能受累。在這種情況下，踝關節往往不穩定。 外翻損傷更少見，但可引起脛腓骨骨折伴踝關節不穩定[1]。 評估鏈接中總結了踝關節骨折的評估流程(流程圖 1)。 有開放性骨折、神經血管損傷或骨折合并脫位等緊急情況時必須立即處理。(參見下文'初步處理’) 病史 — 除了損傷機制，臨床醫生在采集病史時還應確定以下內容[1,5]： ●疼痛最明顯的部位 ●其他受傷部位(如腰椎、髖部、膝關節) ●從損傷到就診的時間 ●有無神經血管癥狀(例如，感覺異常、麻木、足蒼白) ●損傷后有無負重能力 ●既往損傷或手術史 ●相關的骨科合并癥(如脊髓脊膜膨出、腦性癱瘓) 踝關節骨折，尤其是從高處跌落造成的骨折，可能會掩蓋其他損傷，特別是脊柱骨折。 體格檢查 — 應先對整個下肢進行全面評估后才能判定損傷僅限于踝關節，尤其是對于5歲以下和/或語言表述不清的兒童[4]。 踝關節損傷后通常會出現腫脹和疼痛。遭受重大創傷的患者(表 1)可能有多處創傷，需要進行全面的體格檢查和適當的輔助檢查。(參見“初始穩定的鈍挫傷或穿透性損傷兒童的治療”，關于'鈍挫傷’一節和“創傷治療：情況不穩定兒童的處理”，關于'初始治療方法’一節) 排除其他損傷后可集中對踝關節進行檢查。在檢查前先給予鎮痛(如布洛芬10mg/kg，用于輕度疼痛，最大劑量800mg；或靜脈注射嗎啡0.1-0.15mg/kg，用于中至重度疼痛，最大單次劑量10mg)可以使兒童更好的配合檢查。對于可能需要在鎮靜或全身麻醉下進行骨折復位或修復的患者，我們建議不采用口服給藥。 ●視診–臨床醫生應觀察受傷的踝關節是否有腫脹、畸形或皮膚異常(例如，撕裂傷伴可能的開放性骨折、隆起，或皮膚快速拉伸引起的水泡)。 腫脹程度不能可靠預測是否有骨折，特別是無移位的Salter-HarrisⅠ型骨折或與踝關節扭傷相關的撕脫性骨折[6]。 如果足部有明顯畸形或與小腿對位不良，則有更大風險因骨折或骨折所致踝關節不穩定而損傷神經血管(圖片 1)。 ●觸診–觸診檢查范圍應包括小腿、踝部和足部的所有骨骼。臨床醫生應觸診踝關節，尋找最大壓痛點和其他壓痛部位。需要特別注意脛腓骨遠端骺板，因為腓骨遠端骺板是兒童踝關節損傷中最常見的部位。可以推遲到X線攝影之后再檢查韌帶松弛度，因為急性骨折時通常無法耐受這種檢查。踝關節韌帶的評估詳見其他專題。(參見“踝關節扭傷”，關于'臨床評估’一節) 踝關節內側和外側都有顯著壓痛意味著可能發生了雙踝骨折，伴三角韌帶和外側韌帶復合體損傷，造成關節不穩定，即使并無明顯畸形(圖 1和圖 2)。這些患者不應走動。 脛腓骨遠端除了內外踝，還應仔細檢查前關節線，特別是對于年齡較大的學齡兒童和年齡較小的青少年。隱匿性青少年Tillaux骨折可表現為孤立的前關節線壓痛，延伸到腓骨遠端的腫脹，而內踝評估結果正常。(參見下文'青少年Tillaux骨折’) 對于有內翻損傷的患者，臨床醫生還應觸診近端第五跖骨基底部，評估此處有無撕脫性骨折和Jones骨折。(參見“兒童跖骨和趾骨骨折”) ●神經血管評估–進行神經血管檢查時需要雙足對照檢查。 臨床醫生應觸診脛后和足背動脈脈搏，并確定毛細血管再充盈情況。雖然疼痛可能干擾解讀，但檢查屈伸腳趾的能力分別可以了解腓深神經和脛神經功能。 感覺評估包括在相應區域檢查以下神經： ·腓深神經(足背第一二趾之間) ·腓淺神經(足背其余部分) ·脛神經(足底)，其在踝關節下方分成以下神經： -足底內側神經(足底內側從大足趾到第四趾內側半) -足底外側神經(足底外側從第四趾外側半到第五趾) -腓腸神經(足外側) -隱神經(足內側) 踝關節穩定性評估 — 一旦排除了緊急情況，評估踝關節損傷的首要任務是確定關節是否穩定、可以采用非手術治療，或關節是否不穩定、必須轉診。 符合下列標準時踝關節損傷通常是穩定的： ●限于內踝或外踝的疼痛。 ●足部無明顯腫脹、變形或與小腿對位不良。 ●無相關韌帶損傷。 如果懷疑有兩個或以上部位骨折或有韌帶斷裂，如內踝骨折伴三角韌帶斷裂或雙踝骨折，則為不穩定的踝關節損傷。(參見下文'骨科會診或轉診指征’) 如果有肉眼可見的變形(圖片 1)、劇烈疼痛或關節可能不穩定，不能讓他們做主動踝關節活動度檢查或行走。 如果踝關節損傷看起來穩定，則應確定膝關節、髖關節、踝關節和距下關節(中足和足趾)的活動度，并評估其行走能力。 踝關節影像學的臨床決策規則 — 在評估其他方面健康的3-16歲兒童急性(≤72小時)踝關節損傷時，如果無重大畸形、神經血管損傷或其他嚴重/分散注意力的損傷，我們推薦臨床醫師使用臨床決策規則(clinical decision rule)來確定是否需要行踝關節影像學檢查。我們推薦使用低風險踝關節規則(Low Risk Ankle Rule, LRAR)(圖 5和流程圖 1)，而不是其他臨床決策規則，例如渥太華踝關節規則(Ottawa Ankle Rules, OARs)。多個醫療中心實施LRAR后，相比之前的常規實踐，LRAR減少了22%的踝關節影像學檢查，并且醫生和患兒家長滿意度高。正確使用LRAR需要恰當應用排除標準，并對踝關節檢查有充分了解。(參見下文'低風險踝關節規則’) LRAR能否顯著減少踝關節損傷兒童的X線平片檢查，很大程度上取決于臨床醫生和患兒家屬是否能接受有可能無法識別非移位性骨折的情況，包括可能在平片上觀察到的撕脫性骨折或無移位Salter-Harris Ⅰ或Ⅱ型骨折。值得注意的是，這些骨折發生在根據LRAR判定無需進行放射影像學檢查的少數患者中，而且即使有這類骨折，不做放射影像學檢查就采用推薦的方法(包括可拆戴踝部支具或類似裝置)經驗性治療，并根據癥狀指導恢復活動，患者仍能恢復良好。(參見下文'診斷’和'腓骨遠端骨折’) 無論是否應用臨床決策規則和/或X線平片檢查，以下預見性指導對所有踝關節損傷都非常重要[7]： ●在損傷時，應用臨床決策規則或放射影像學檢查可能無法識別一小部分不明顯的骨折。 ●臨床病程對于確定是否存在骨折也有重要意義，并且骨折診斷可能最終需要在損傷后7-10日重新評估和進行影像學檢查，此時有比較明顯的骨骼愈合表現。 雖然在兒童中踝關節損傷較常見，但一篇納入12項研究的系統評價發現，這類損傷最多有17%能在X線攝影中觀察到骨折[8]。盡管影像學檢查的陽性率低，但大多數踝關節損傷的兒童都接受了X線平片檢查。例如，來自加拿大的兩份報告表明，有80%-95%的兒童急性踝關節損傷患者被安排接受了X線攝影檢查[7,9]，而在其他情況下可能接近100%[10]。 為了盡量減少可能不必要的檢查，制定了臨床決策規則，包括LRAR和OARs[8,11,12]，用來幫助決定急性踝關節損傷兒童是否需要X線攝影。兒童前瞻性驗證研究證實，LRAR減少X線攝影檢查的能力最大。 低風險踝關節規則 — 我們建議臨床醫生使用LRAR來確定患者是否需要接受踝關節X線攝影檢查。(參見上文'踝關節影像學的臨床決策規則’) 如果符合以下條件，則為LRAR低風險兒童，在最初就診時不需要行X線攝影檢查[7,12]： ●急性損傷(<3日) ●患兒無病理性骨折風險(如成骨不全，或骨樣骨瘤等已知的局灶性骨損害) ●無先天性足或踝關節畸形 ●患兒能可靠表述疼痛或壓痛 ●體格檢查顯示局限于腓骨遠端及/或脛前關節線遠端的鄰近外側韌帶有壓痛或腫脹(圖 5) ●無肉眼畸形、神經血管損害或其他可能轉移注意力的嚴重損傷 LRAR將腓骨遠端撕脫性骨折和無移位的Salter-Harris Ⅰ型和Ⅱ型骨折判定為低風險損傷，因為通過夾板支持固定、按需使用拐杖，并根據患者的耐受情況恢復活動即能得到妥善處理。(參見下文'腓骨遠端骨折’) 據報道，LRAR對兒童臨床重要踝關節骨折的檢出敏感性為98%-100%，在臨床重要骨折患病率約為7%時，其對高危損傷的陰性預測值為99.7%[7,12]。 一項在加拿大6個急診科(包括社區醫院、綜合醫院和兒科診所)進行的LRAR多中心實施研究中，評估了2151例踝關節損傷的兒童，結果顯示，相比常規臨床做法，使用LRAR減少了22%的踝關節X線攝影檢查，并且在漏診高危骨折和醫生/患者滿意度方面無顯著差異，這種減少踝關節X線攝影檢查的態勢在實施該規則后維持長達72周[7]。此外，參與研究的醫生中有94%愿意對這組低風險踝關節損傷采用對癥治療策略，表明醫生高度認可LRAR以及對不需要X線攝影檢查和/或認為長期并發癥風險低患者的處理策略。隨后的費用分析顯示，使用LRAR后總體費用大幅度減少[13]。其中減少最多的是影像學檢查費用，以及骨科或急診科隨訪的費用(次數減少)。另一項歐洲的回顧性研究納入了121例踝關節損傷兒童，發現使用LRAR據估計可以安全地減少64%的不必要X線攝影檢查，該研究中心每年就可節省約34,500美元[14]。 渥太華踝關節規則 — 與成人不同，兒童使用OAR導致X線攝影檢查減少的數量不太可能比不使用OAR者多。因此，OAR在兒童損傷中的臨床作用尚不確定，我們建議使用LRAR。(參見上文'低風險踝關節規則’) OAR最初制定、驗證和實施都是在成人患者中，并且報道顯示用于成人的敏感性接近100%。該規則的具體內容見附圖(圖 6)。在成人中使用OAR可以使踝關節X線攝影檢查減少多達30%，并且不會遺漏明顯的骨折。OAR對明顯骨折的定義是>3mm的骨折。(參見“踝關節扭傷”，關于'渥太華踝關節準則’一節) 一篇納入12項兒科研究的系統評價(3130例2歲以上兒童)，發現OAR的匯總敏感性為98.5%[8]。研究的特異性范圍是8%-47%，由于研究間存在的顯著異質性，未估算匯總特異性。OAR評定為陰性而造成的骨折漏診率為1.2%(95%CI 0.6%-2.3%)[8]。根據這些發現，據估計在兒童中應用OAR可以減少25%的X線攝影檢查。另一篇方法設計穩健可靠的meta分析納入了34項研究(其中8項針對兒童)，評價了OAR的診斷性能。所報道的OAR匯總敏感性為97.9%(95%CI 94.9，99.1)，特異性為21.0%(95%CI 13.1-31.9)[15]。一項關于OAR的前瞻性驗證研究納入了16歲以下急性踝關節損傷兒童，發現踝關節X線攝影檢查僅相對減少了約10%[12,16,17]。 有兩項研究在兒童患者中比較了OAR與LRAR的診斷特征： ●一項納入272例兒童的前瞻性觀察性研究中，對任何可在X線攝影檢查中觀察到的骨折，OAR與LRAR的敏感性分別為100%和87%[18]。然而，制定LRAR的目的并不是識別出所有這些骨折，而僅僅是為了發現高風險骨折(參見上文'低風險踝關節規則’)。使用LRAR的原始標準和本研究的數據檢驗時，LRAR的敏感性增加至96%[19]。在這項分析中，OAR和LRAR的特異性分別為27%和54%。 ●在美國一個三級醫療保健急診科進行了一項回顧性研究，納入980例12月齡到18歲兒童，報告顯示OAR和LRAR的敏感性分別為100%和86%，其特異性分別為33%(潛在減少X線攝影32%)和65%(潛在減少X線攝影63%)[20]。雖然報道的LRAR敏感性低于既往前瞻性研究公布的敏感性，但使用回顧性收集的病歷數據來驗證臨床決策規則很容易產生偏倚，因為沒有對某一特定規則前瞻性應用納入和排除標準，并且體格檢查沒有完全找出相關陽性和陰性結果。 總之，OAR和LRAR都有應用價值。OAR的優勢在于很多有關成人和兒童的研究都一致顯示其具有高度的敏感性。可惜特異性低，大多數應用該規則的兒童都接受了X線攝影，因而臨床上減少不必要X線攝影檢查的能力有限。此外，目前還缺乏兒童應用OAR的研究。據前瞻性多中心研究報道，LRAR對高風險骨折的敏感性也很高，同時具有高度特異性，很有可能安全地減少不必要的影像學檢查。還有一項嚴格執行的實施研究也強調了使用該規則的安全性。然而，由于外部前瞻性驗證或實施研究的數量很少，限制了我們對LRAR普適性的了解。 影像學檢查 X線平片 — 如果臨床醫生基于體格檢查和/或臨床決策規則判斷可能有骨折，應讓患兒接受X線平片檢查。(參見上文'踝關節影像學的臨床決策規則’) 標準的踝關節X線攝影檢查包括以下幾個位面： ●前后位 ●側位 ●踝穴位 踝穴位是在腿內旋20°時前后位拍攝。可以突出顯示距骨穹頂和腳踝位置，對發現脛骨和腓骨之間的韌帶斷裂(聯合韌帶斷裂)或其他踝關節不穩定的證據至關重要，還能完整顯示出脛骨遠端骺板。 這三種視圖的X線攝影都需要檢查，因為在15%-20%的踝關節骨折兒童中，僅能在其中一種視圖上觀察到骨骼異常[21]。 如果疼痛局限于足部，尤其是足中段(足舟骨)或第五跖骨基底部，還應該檢查專門的足前后位、側位和斜位片。(參見“活躍兒童或骨骼未成熟青少年的足部和踝部疼痛：評估”，關于'影像學檢查’一節和“兒童跖骨和趾骨骨折”) 針對踝關節進行仔細的體格檢查并結合相應X線視圖至關重要。這種方法可以指導臨床醫生找出損傷區域并幫助解讀X線攝影結果。例如，在無移位的Salter-Harris Ⅰ型脛骨和/或腓骨骨折患者中，最初在X線攝影檢查中沒有觀察到骨折。診斷這種損傷需要將生長板處壓痛的臨床表現，與其他影像學證據，如鄰近軟組織腫脹或生長板增寬關聯考慮[21]。 類似地，隱匿性青少年Tillaux骨折可能表現為限于前關節線的壓痛和延伸到腓骨遠端的腫脹，而觸診內踝則無任何壓痛和/或腫脹。體格檢查有助于臨床醫生在X線平片上識別這種骨折。(參見下文'青少年Tillaux骨折’) Salter-Harris分類 — Salter-Harris分類系統是針對骨骼發育未成熟兒童和青少年踝關節骨折的最簡單、最常用分類方法(圖 7)[5]。該系統將骺板骨折分為Ⅰ-Ⅴ型。骺板損傷的并發癥包括生長停滯、關節活動度永久性減小和成角畸形。與Salter-Harris Ⅲ型及以上踝關節骨折相比，Ⅰ和Ⅱ型踝關節骨折發生這些并發癥的風險較低。較高等級的Salter-Harris骨折往往需要手術修復。(參見“骨折治療的一般原則：兒童骨折類型和描述”，關于'骨骺骨折描述’一節和'初步處理’) 青少年Tillaux骨折 — 這種骨折為Salter-Harris Ⅲ型骺板損傷，累及脛骨前外側部。其通常見于12-14歲兒童，因為這個年齡段的兒童骨骼接近成熟，脛骨骺板已部分閉合(影像 1)[5]。典型的損傷機制是踝關節內翻，足部偏離中線(旋后外旋)。這種機制導致附著在下脛腓前韌帶上的脛骨外側骺板發生撕脫(圖 8)。未受累的內側骺板已閉合。 三平面骨折 — 三平面骨折是發生在矢狀面、冠狀面和橫斷面的Salter-Harris Ⅳ型脛骨骨折，并形成2-4個骨折碎片(影像 2)[1,5]。這類骨折兒童患者的平均年齡為13歲。其損傷機制尚存爭議，但許多骨科醫生認為涉及踝關節內翻同時足極度外開(旋后外旋)[1]。 CT檢查 — 踝關節CT檢查的指征包括[22]： ●移位的Salter-Harris Ⅲ型骨折(參見上文'青少年Tillaux骨折’) ●Salter-Harris Ⅳ型骨折 對于這些骨折，在急診科的初步處理中不需要進行CT檢查，但CT可以為之后的手術修復提供關鍵信息。 磁共振成像 — 踝關節損傷的緊急評估中很少使用MRI檢查。雖然相比X線平片[23,24]，MRI能更好地分辨扭傷與生長板或骨化骨損傷，但對初步處理通常沒有影響。如果患兒的X線攝影檢查一直正常但恢復時間較長，進行MRI檢查可能有幫助。(參見下文'腓骨遠端骨折’) 診斷踝關節骨折患兒通常表現為踝關節疼痛、腫脹、骨性壓痛和不能行走。許多患兒可通過X線平片確診。(參見上文'評估’和'踝關節影像學的臨床決策規則’) 最常見的兒童踝關節損傷是在踝關節內翻后，腓骨遠端有壓痛，X線平片未顯示出骨骼異常[7,12,18]。在過去，如果是骨骼發育未成熟的兒童出現這類踝關節損傷，則視為腓骨遠端骺板(生長板)的Salter-Harris Ⅰ型骨折，而不是踝關節扭傷[1,4]。然而，以MRI為金標準的前瞻性觀察性研究表明，絕大多數這類兒童患者實際上都是扭傷，而不是骺板骨折[23-26]。例如，一項多中心前瞻性觀察性研究納入了135例X線平片檢查結果正常，臨床診斷為腓骨遠端Salter-Harris Ⅰ型骨折的5-12歲兒童，MRI顯示有4例患者(3%)為非移位性Salter-Harris Ⅰ型腓骨遠端骨折，其中2例的生長板發生部分損傷，并且全部4例患者都有韌帶損傷。在131例無骺板損傷的兒童中，104例(79%)有韌帶損傷，其中38例合并X線平片中沒有顯示出的腓骨遠端撕脫骨折，提示為高級別扭傷。其余27例患者(21%)為單純骨挫傷，是很輕的損傷[25]。 因此，證據表明大多數踝關節內翻損傷且X線平片顯示無骨性異常的兒童都是扭傷，無移位的Salter-Harris Ⅰ型腓骨遠端骨折很少見。這些發現對踝關節內翻損傷兒童患者的治療有重要意義。(參見下文'腓骨遠端骨折’) 踝關節扭傷的診斷和治療詳見其他專題。(參見“踝關節扭傷”) 初步處理兒童踝關節骨折的初步處理目標是糾正神經血管損傷、鎮痛，并及時發現需要盡快轉骨科的損傷(流程圖 1)。 無脈搏 — 臨床醫生應盡早識別出血管供血不足的兒童，并立即請有適當兒科專業技能的骨外科醫生會診。極少數情況下，可能需要由急診醫生或骨科醫生在急診室進行部分閉合復位，以嘗試恢復遠端血液循環。如果嘗試復位后患者仍表現出足部發冷、蒼白或發紺，則需要盡快手術治療。 鎮痛和初步治療 — 對于沒有神經血管損害征象的兒童，初步治療包括減輕腫脹、疼痛管理和限制活動。 ●根據人類和動物研究得到的有限數據[27]，我們建議嘗試用隔熱冰袋、繃帶和抬高患肢的方法來減輕腫脹。 ●對于輕度疼痛的無移位性踝關節骨折患者，尤其是Salter-Harris Ⅰ型骨折或腓骨遠端撕脫性骨折，口服鎮痛(如布洛芬10mg/kg)可能就足夠了。腸外給予鎮痛藥(如靜脈給予嗎啡0.1-0.15mg/kg，最大單次劑量10mg)最適合中至重度疼痛患者的初始鎮痛，應在X線攝影檢查前使用。對于有可能需要在鎮靜或全身麻醉下接受骨折復位或修復的患者，我們建議不采用口服鎮痛。 ●如果懷疑患者有踝關節骨折，推薦進行X線攝影檢查。在最終確定損傷類型之前不要負重。(參見上文'評估’) ●有明顯畸形或擔心踝關節不穩定時應禁止患肢負重。 骨科會診或轉診指征患兒有以下任何情況的踝關節骨折，臨床醫生都應立即請骨科會診[1]： ●伴有神經血管損害的骨折 ●開放性骨折 ●不穩定性骨折(如雙踝骨折) ●Salter-Harris Ⅲ型(包括青少年Tillaux骨折)、Ⅳ型(包括三平面骨折)或Ⅴ型骺板骨折。 此外，移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折患者通常會在最初急診科就診時就接受骨科復位，盡管只要在1周內復位都能很好地恢復。 根治性治療 腓骨遠端骨折 ●無移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折和撕脫性骨折–我們推薦對腓骨遠端無移位的Salter-Harris Ⅰ型/Ⅱ型骨折或撕脫性骨折患兒采用可拆戴踝關節支具(例如，Aircast或Air-Stirrup踝關節支具)(圖片 2)或類似裝置、后側石膏托或管狀繃帶進行固定[3,28-30]。如果患兒在疼痛消退前只能一瘸一拐地行走，在有適當能力時可以使用拐杖輔助，不讓患肢負重。LRAR(圖 5)判定為低風險且沒有接受X線檢查的兒童也應接受這種治療。(參見上文'踝關節影像學的臨床決策規則’) 預計的恢復時間對家屬具有關鍵的預見性指導意義。這些損傷仍然是骨折，疼痛預計會持續2-4周，對活動造成了一定限制。但絕大多數患兒的疼痛會在這個時間段內逐漸減輕。通常到6-12周時能夠完全恢復活動，包括競技體育項目。 這些骨折通常是骨骼發育不成熟的兒童踝關節受到內翻應力導致。這類損傷較為穩定，出現長期并發癥(如再骨折、生長停滯、畸形愈合和/或骨關節炎)的風險非常低[3]。在Salter-Harris Ⅰ型骨折中，患者的腓骨遠端骺板發生骨折(圖 4和圖 7)。Salter-Harris Ⅱ型骨折與Ⅰ型骨折相似，區別在于其骨折延伸到干骺端皮質，形成一個三角形碎片，被稱為Thurston-Holland征或角征(影像 3)。如果小骨折碎片被外側韌帶復合體帶離腓骨遠端，則為撕脫性骨折。 盡管這組骨折的情況較好，但一般會使用膝下石膏固定3-4周[1]。此法的缺點包括：恢復正常活動的時間延遲、患者不適感、出現石膏過緊、皮膚潰瘍，極少數情況下可發生骨筋膜室綜合征[3,28,31]。從理論上講，石膏固定的保護作用強于其他固定方式，如可拆戴踝關節支具或管型繃。 然而，腓骨不容易再次骨折，并且通過幾項小型試驗發現，應用除石膏以外的其他固定方法時患者能更快恢復活動[3,25,28,29]。例如，一項隨機試驗納入了104例非移位性腓骨遠端Salter-Harris Ⅰ型、Ⅱ型或撕脫性骨折的兒童，發現與50例接受膝下玻璃纖維管型固定的兒童相比，接受可拆戴踝關節支具的54例兒童中，在4周時恢復正常基線活動水平的患者比例更高(81% vs 60%)[3]。此外，患者更喜愛可拆戴支具，且這種支局的性價比也更高。在另一項納入45例疑似腓骨遠端Salter-Harris Ⅰ型骺板骨折患兒的小型試驗中，使用玻璃纖維后側托和Air-Stirrup 踝關節夾具進行固定的患者，其功能水平恢復(即恢復正常活動)無顯著差異[29]。最后，一項試驗納入了135例踝關節內翻損傷兒童，他們的X線平片上未發現骨折，使用了可拆戴踝關節支具并自我把控恢復活動，結果發現其中42例僅在MRI檢查時才發現有骨折的兒童(主要是腓骨遠端撕脫性骨折)的恢復情況與單純韌帶損傷患者相當[25]。 ●移位性Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折–移位性Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折需要立即請骨科復位和石膏固定。 ●Salter-Harris Ⅲ-Ⅴ型骨折–這些腓骨骨折非常罕見，目前尚無單獨發生的報道[21]。出現這類骨折時需要立即進行骨科評估，并同時檢查伴隨的脛骨損傷。治療重點是處理脛骨骨折。脛骨骨折復位后，腓骨損傷通常會穩定下來(圖 7)[5]。 脛骨遠端骨折 ●無移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折–Salter-Harris Ⅰ型脛骨骨折罕見，表現為脛骨遠端骺板處壓痛和腫脹(圖 4和圖 7)。 Salter-Harris Ⅱ型脛骨骨折要常見得多，可見于內翻、外翻或跖屈損傷中(圖 3)。Ⅱ型骨折與Ⅰ型骨折相似，區別在于其骨折延伸到干骺端皮質，形成一個三角碎片，被稱為Thurston-Holland征或角征(影像 3)。 這類骨折的初步處理包括膝下后側托或膝下石膏固定，不要負重，等待有兒科專業技能的骨科醫生評估和繼續治療[4]。有適當能力的兒童應借助拐杖行走。(參見“肌肉骨骼損傷的夾板固定基本技術”，關于'小腿后側夾板’一節) 這類患兒的骨科治療通常需要使用短腿石膏固定2-3周，然后換為短腿步行石膏，再使用2-3周。通常到10-12周時能完全恢復活動。 ●移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折–移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型脛骨骨折需要立即請骨科會診，以進行復位和石膏固定，并在有兒科專業技能的骨科醫生指導下繼續診療[1]。雖然這類骨折通常能在急診科復位，但沒有達到解剖復位的患者可能是骨折部位有骨膜或斷裂的三角韌帶嵌入，需要通過開放性手術治療。 ●Salter-Harris Ⅲ型骨折–青少年Tillaux骨折是骨骼未發育成熟兒童中最常見的Salter-Harris Ⅲ型骨折，通常見于年齡較小的青少年[1]。損傷的機制通常是踝關節內翻同時足尖遠離中線(旋后外旋)(圖 3和影像 1)，導致附著在下脛腓前韌帶上的脛骨外側骺板撕脫(圖 8)。未受累的內側骺板已閉合。罕見情況下，Salter-Harris Ⅲ型骨折可發生在骺板閉合前的內踝；這種骨折最常發生在外翻應力導致的損傷后，通常伴有腓骨遠端骨折。 除了X線平片外，通常還需要CT檢查來評估骨折移位程度。移位>2mm的青少年Tillaux骨折需要盡快請骨科會診，以進行閉合或開放性復位。有時可能需要使用經皮骨釘以保持復位[1]。在與骨科醫生討論后，經CT檢查確定為無移位的Salter-Harris Ⅲ型骨折兒童可使用拐杖，并用膝下后側托板或石膏固定，等待1周內讓有兒科專業技能的骨科醫生評估和繼續治療。 無移位的Salter-Harris Ⅲ型骨折患者通常接受長腿石膏固定4-6周，然后換為短腿石膏或短靴狀石膏再固定2-4周[1]。根據影像學觀察到的愈合情況和臨床檢查結果決定是否能夠開始負重。患者預計需要持續不負重8周。通常到10-12周時完全恢復活動。 需要復位和/或內固定的移位性骨折患者應接受密切的持續骨科護理，以確保充分復位，并確定去除內固定和恢復正常活動的最佳時間[1]。 ●Salter-Harris Ⅳ型骨折–該型骨折累及踝關節，需要盡快請骨科會診。如果骨折位于內側，則是由內翻應力引起的，屬于剪切力損傷，需要固定。 三平面骨折是脛骨的Salter-Harris Ⅳ型骨折，發生于矢狀面、冠狀面和橫斷面，并形成2-4個骨折碎片(影像 2)[1,5]。其損傷的機制存在爭議，但許多骨科醫生認為涉及到踝關節內翻同時足極度外開(旋后外旋)。 需要CT掃描來了解Salter-Harris Ⅳ型骨折的移位程度。為充分復位，通常需要開放性復位加內固定。不能重建關節的連續性可能導致過早關節炎[4]。此外，生長停滯的風險很大。(參見下文'并發癥’) 這類損傷需要密切持續的骨科護理，以確保充分復位，并確定去除內固定和最終恢復正常活動的最佳時間。 ●Salter-Harris Ⅴ型骨折—這類罕見的骨折是肢體軸向負荷造成(如，從高處跌落時腳跟著地，導致骨骺板受壓)(圖 7)。多系統創傷患者有未發現的Salter-Harris Ⅴ型損傷的風險尤其高。 初始X線平片檢查可能顯示生長板變窄，但通常不明顯。任何疑似的Salter-Harris Ⅴ骨折都需要盡快做骨科評估。這些患者需要持續骨科護理數年，因為發生生長停滯和需要手術矯正的風險較高。遺憾的是，這些損傷中有許多都難以檢出，直到患者出現生長停滯時才引起注意[1,5]。 出院和隨訪接受了手術治療的兒童應住院24-48小時，觀察神經血管狀況和軟組織間室情況。出院后需密切隨訪，可能需要每周通過X線攝影進行骨科評估，以確定去除內固定的最佳時間。 在急診科接受了復位的移位性踝關節骨折兒童應在約1周時到骨外科醫生處復診。 無移位的腓骨遠端骨折(無移位的Salter-Harris Ⅰ型、Ⅱ型和撕脫性骨折)可以在7-10日時找可以得心應手處理這種損傷的初級保健醫生或骨外科醫生復診[32]。 具有適當能力的兒童還應使用拐杖。 使用了石膏固定時需要向患兒及其照料者詳細講解石膏護理。(參見“Patient education: Cast and splint care (Beyond the Basics)”) 家庭疼痛管理 — 大多數沒有并發癥的踝關節骨折兒童可以通過布洛芬(10mg/kg，最大單次劑量800mg)充分鎮痛[33]。 對于Salter-Harris Ⅲ型及以上的骨折患者，尤其是需要開放性固定的患者，除布洛芬外，通常還需要在出院后前幾日口服阿片類鎮痛藥物(如，羥考酮或口服速釋嗎啡)。如果疼痛沒有改善甚至加重，則需要立即由骨科醫生進行重新評估。 并發癥踝關節骨折的潛在并發癥包括： ●生長停滯–兒童踝關節骨折通常涉及骺板(生長板)(圖 4)。生長停滯在Salter-Harris Ⅲ型或Ⅳ型脛骨骨折兒童中最常見，特別是在初始復位不完全時。因此，所有脛骨生長板骨折都應由骨科醫生密切監測長達2年，以觀察其愈合情況[4]。 ●骨軟骨缺損–兒童踝關節骨折后可出現距骨穹隆缺損，持續性疼痛情況下應考慮到這種可能[34]。X線平片能識別骨損傷，而顯示軟骨損傷則需要使用MRI。需依靠手術治療來處理這種損傷。 ●骨關節炎–據報道，有多達29%的Salter-Harris Ⅲ型或Ⅳ型踝關節骨折患者發生了骨關節炎，該并發癥似乎與骨折移位的程度以及復位后是否有殘留移位關聯最緊密[35]。 ●踝關節僵硬–觀察發現，多達6%的踝關節骨折患者會發生創傷后踝關節僵硬，其與骨關節炎有關[35]。 ●復雜性局部疼痛綜合征–踝關節骨折后可發生復雜性局部疼痛綜合征(以前稱為反射性交感神經性營養不良)，通過輕觸皮膚引起顯著疼痛(觸誘發痛)、腫脹和血管舒縮變化可以識別。使用夾板固定會加重相關癥狀。多學科疼痛評估和治療(包括理療)有時有一定作用。(參見“兒童復雜性局部疼痛綜合征”) ●骨筋膜室綜合征–脛骨骺板骨折(如Salter-Harris Ⅱ型或三平面骨折)的患者可出現外支持帶綜合征[34]。這種骨筋膜室綜合征的特點是嚴重的踝關節疼痛和腫脹、腳趾伸展無力、被動屈曲腳趾時疼痛加重以及第一足趾間隙(大腳趾和第二趾之間)感覺減退。通過骨折復位和固定以及外支持帶松解術通常能改善疼痛和無力[34]。然而，感覺功能受損可能會持續存在。 急性骨筋膜室綜合征的診斷和治療詳見其他專題。(參見“肢體急性骨筋膜室綜合征”) 結局大多數踝關節骨折兒童可以很好地恢復到基線時的活動水平，沒有任何遠期并發癥[1]。去除固定裝置后，就可通過踝關節活動度訓練來幫助恢復活動。固定支具或石膏摘除后4周仍有嚴重踝關節僵硬的患者接受正規理療可能有好處。 患者教育UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎篇”和“高級篇”。基礎篇通俗易懂，相當于5-6年級閱讀水平(美國)，可以解答關于某種疾病患者可能想了解的4-5個關鍵問題；基礎篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內容更深入詳盡；相當于10-12年級閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫學術語的患者。 以下是與此專題相關的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關鍵詞找到更多相關專題內容。) ●基礎篇(參見“患者教育：踝關節骨折(基礎篇)”和“患者教育：石膏和夾板護理(基礎篇)”) ●高級篇 (參見“Patient education: Cast and splint care (Beyond the Basics)”) 總結與推薦 ●踝關節骨折兒童通常有踝關節內翻或外翻損傷史，踝關節附近有腫脹和疼痛(圖 3)。大多數患者不能行走或行走能力顯著受限。(參見上文'評估’) ●對于有明顯畸形(圖片 1)、顯著腫脹伴中至重度疼痛，或高度懷疑有骨折移位的患者，建議在體格檢查和影像學檢查之前給予鎮痛藥(如，靜脈注射嗎啡0.1mg/kg，最大單次劑量10mg)。這些患者不應進行主動踝關節活動或嘗試行走。(參見上文'體格檢查’和'鎮痛和初步治療’) ●臨床醫生應及時識別血管供血不足的患兒，并緊急請有相關兒科專業技能的骨外科醫生會診(流程圖 1)。極少數情況下，這些患兒需要在急診科由急診科醫生或骨科醫生進行部分閉合復位，以試圖恢復遠端血液循環。在嘗試復位后足部仍發冷、發紺的患者需要接受緊急手術探查和血管修復。(參見上文'無脈搏’) ●評估急性(≤72小時)踝關節損傷時，對于除此之外沒有顯著畸形或神經血管損傷的3-16歲兒童，我們推薦臨床醫生使用臨床決策規則(clinical decision rule)來確定是否需要進行踝關節影像學檢查。我們推薦使用低風險踝關節規則(LRAR)(圖 5和流程圖 1)，而不是其他臨床決策規則(如渥太華踝關節規則)。(參見上文'踝關節影像學的臨床決策規則’和'低風險踝關節規則’) ●如果臨床醫生根據體格檢查和/或LRAR的判定結果懷疑踝關節骨折，應對患者進行X線平片檢查。(參見上文'踝關節影像學的臨床決策規則’和'X線平片’) ●許多踝關節骨折兒童可以通過X線平片確診。踝關節內翻損傷伴遠端腓骨壓痛是最常見的兒童踝關節損傷，X線平片檢查常常不會顯示有骨性異常，大多數這類患者都沒有骨折。(參見上文'診斷’) ●兒童踝關節骨折最常使用Salter-Harris分類系統來描述(圖 7)。青少年Tillaux骨折是一種獨特的Salter-Harris Ⅲ型骨折(影像 1)。兒童踝關節三平面骨折屬于Salter-Harris Ⅳ型骨折(影像 2)。(參見上文'Salter-Harris分類’) ●對于沒有神經血管受損征象的踝關節骨折兒童，初步處理包括：減輕腫脹、疼痛管理和限制活動。(參見上文'鎮痛和初步治療’). ●有下列任何情況的踝關節骨折都需要馬上請骨科會診(參見上文'骨科會診或轉診指征’)： ·伴有神經血管損傷的骨折 ·開放性骨折 ·不穩定性骨折(如雙踝骨折) ·Salter-Harris Ⅲ型(包括青少年Tillaux骨折)、Ⅳ型(包括三平面骨折)或Ⅴ型骺板骨折 ●我們推薦非移位性Salter-Harris Ⅰ型/Ⅱ型或腓骨遠端撕脫性骨折患兒接受骨折固定，可使用可拆戴踝關節支具(如，Aircast或Air-Stirrup踝關節支具)(圖片 2)或類似裝置、后側石膏托或管狀繃帶，而不是使用管型石膏(Grade 1B)。有很大一部分根據LRAR判定為低風險(圖 5)并且沒有接受X線攝影檢查的兒童也可以存在這類骨折，應接受相應治療。有適當能力的兒童應使用拐杖，等到疼痛消退后才能負重。(參見上文'腓骨遠端骨折’和'踝關節影像學的臨床決策規則’) ●非移位性Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ脛骨骨折患者應做膝下后側托或膝下石膏固定，不能負重，等待骨外科醫生評估和繼續治療。(參見上文'脛骨遠端骨折’) ●隨訪安排視骨折嚴重程度而定。(參見上文'出院和隨訪’) 參考文獻
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