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原創(chuàng) 王帥 醫(yī)學界呼吸頻道 收錄于合集 #呼吸用藥 96個 *僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考 用藥一覽，干貨滿滿！ 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發(fā)病的肺炎。 社區(qū)獲得性肺炎臨床癥狀常伴有咳嗽、咳痰，大量膿痰不易咳出，伴或不伴胸痛，個別患者會伴有喘氣癥狀。霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關疾病的重要治療手段。 與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應少，不需要患者刻意配合等優(yōu)勢，被國內外廣泛應用。 但同時使用多種霧化藥物治療時，多次及長時間的霧化治療給患者及醫(yī)護人員帶來了困擾，當患者需使用2種及以上的霧化藥物治療呼吸道疾病時，霧化藥物的是否可以同時在同一霧化器中吸入成為臨床醫(yī)師及患者關注的點。 因此，探討霧化吸入藥物在社區(qū)獲得性肺炎患者中的適宜性及配伍簡化治療方案，對減少患者醫(yī)療費用的支出及提高醫(yī)療質量有著非常重要的意義！ 臨床資料 患者，女，66歲，因“咳嗽咳痰4天”之主訴入院。 現(xiàn)病史：4天前無誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳嗽較劇烈，可見黃白色粘痰，痰不易咳出，咳嗽明顯時伴胸悶，2天前來我院急診科，胸部CT提示“肺炎”，給予“頭孢他啶”抗感染治療2日，咳嗽咳痰緩解不明顯，咳黃色粘痰。入院診斷：“雙肺肺炎，高血壓病1級高危”。今晨測體溫37.5℃，入呼吸科進一步診治。 既往史：患者既往有高血壓病史數(shù)年（具體不詳），最高150/90mmHg，未使用藥物。否認藥物食物過敏史。 入院查體：T：36.8， P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。胸廓對稱無畸形,雙側呼吸動度一致,語顫無增強及減弱,叩診呈清音,雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。咽充血，雙側扁桃體無腫大。 入院診斷：1.雙肺肺炎；2.高血壓病1級高危。 治療經過：入院后完善相關檢查，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)（WBC）：5.8×109/L，中性粒細胞百分比（NE%）：66.9%。 胸部CT：雙肺符合慢性支氣管炎改變，雙肺炎性改變，雙側胸膜局限性增厚，縱膈及淋巴結腫大。 給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液（3ml，bid）霧化吸入化痰。第4天加用吸入用布地奈德混懸液（2ml，qd）霧化吸入抗炎，減輕患者胸悶哮喘癥狀。 第5天臨床藥師建議為了提高患者霧化治療依從性，減少患者霧化的次數(shù)，通過相關指南及文獻治療查閱，可以將乙酰半胱氨酸溶液與布地奈德混懸液混合霧化，同時還可減少患者霧化醫(yī)療的費用，醫(yī)師考慮為了保證安全期間，依然堅持分開單獨霧化，但表示以后可以做這方面的試探性治療，如治療效果理想可采納。 第7天肺功能：中度阻塞性肺通氣功能障礙，彌散功能輕度下降，殘總比大致正常，支氣管舒張試驗陰性，舒張后FEV1/FVC：72.79%，患者依然后吸氣后的哮鳴音，咳嗽后有胸悶氣短癥狀，調整吸入用布地奈德混懸液（2ml，bid）霧化吸入加強抗炎，并加用吸入用異丙托溴銨溶液（2.5ml，qd）霧化吸入擴張支氣管，加強改善患者哮喘癥狀。第10天患者咳嗽基本緩解，偶有咳嗽。 經以上治療11天后患者咳嗽、咳痰、胸悶氣喘癥狀明顯緩解，體溫正常，C-反應蛋白：7.5mg/L；血細胞分析（五分類）：WBC 5.6x109/L，NE%：64.1%。治療有效，停用所有霧化治療藥物，好轉出院。 分析與討論 患者4天前無誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳嗽較劇烈，咳黃白色粘痰，痰不易咳出，咳嗽明顯時伴胸悶，血常規(guī)提示WBC：5.8×109/L，NE%：66.9%，胸部CT：雙肺符合慢性支氣管炎改變，雙肺炎性改變，雙側胸膜局限性增厚，縱膈及淋巴結腫大。 入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎。 因患者痰液不易咳出，且胸部CT提示慢性支氣管炎性改變。依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸道疾病中的應用專家共識》[1]中慢性支氣管炎急性發(fā)作期的霧化藥物推薦，對于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可使用霧化吸入藥物如糖皮質激素、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進患者恢復。 給予乙酰半胱氨酸霧化溶解粘痰。乙酰半胱氨酸可降低痰的粘滯性，并使之液化而與排出。近年來，多項研究結果提示，霧化吸入乙酰半胱氨酸可用于特發(fā)性肺纖維化的治療，可改善患者肺功能，尤其適用于早期患者[2,3]。 布地奈德是第二代吸入性不含鹵素對的糖皮質激素，其藥理基礎基于16α、17α位親脂性乙酰基團及碳21位游離羥基。16α、17α位的親脂性乙酰基團增強糖皮質激素受體的親和力，增加了在氣道攝取和滯留，且全身消除快，相比第一代糖皮質激素氣道選擇更強[4]，具有較高的局部/系統(tǒng)作用比。布地奈德適度的脂溶性和水溶性，能更容易通過氣道上的表面粘液層和細胞膜，快速發(fā)揮抗炎作用。 復方異丙托溴銨屬于復方制劑，其含有異丙托溴銨溶液和硫酸沙丁胺醇的復方制劑，其為支氣管舒張劑，反復給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效方法。 該患者入院時胸部CT：雙肺符合慢性支氣管炎改變，雙肺炎性改變，雙側胸膜局限性增厚，縱膈及淋巴結腫大。且有咳嗽、咳痰，可見黃白色粘痰，痰不易咳出，咳嗽明顯時伴胸悶。第7天肺功能：中度阻塞性肺通氣功能障礙，彌散功能輕度下降，殘總比大致正常，支氣管舒張試驗陰性，舒張后FEV1/FVC：72.79%。 從以上情況來看，該患者有中度阻塞性肺通氣障礙，彌散功能輕度下降，但舒張后的FEV1/FVC值>70%,因此還不能判定為COPD，因此通過CT及臨床表現(xiàn)，可初步判定該患者為慢性支氣管炎急性發(fā)作合并肺炎。 慢性支氣管的病因和慢阻肺相似，85%的慢阻肺由慢性支氣管炎發(fā)展而來。如患者只有慢性支氣管炎而無持續(xù)性的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺，但是慢性之氣感言會引起肺功能下降加速、氣流阻塞進展加快、慢阻肺急性加重風險增加、呼吸疾病相關死亡風險增加以及生活質量評分更差。 依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸道疾病中的應用專家共識》[1]中慢性支氣管炎急性發(fā)作期的霧化藥物推薦，對于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可使用霧化吸入藥物如糖皮質激素、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進患者恢復。因此該患者霧化藥物治療方案選擇合理。 患者為老年女性，有基礎疾病高血壓、冠心病，且用藥種類較多，可能存在用藥依從性較差，因此每日5次霧化吸入治療可能存在依從性查。 依據(jù)中國呼吸與危重雜志《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識》中指出布地奈德與乙酰半胱氨酸配伍后穩(wěn)定性和相容性較好，復方異丙托溴銨與布地奈德、乙酰半胱酸酸配伍后不穩(wěn)定性及不相容性[5]。復方異丙托溴銨溶液說明中指出不要把本品與其他藥品混在同一霧化器中使用。 臨床藥師建議：可將布地奈德與乙酰半胱氨酸配伍后混合霧化吸入，復方異丙托溴銨溶液單獨霧化吸入，這樣可將原需要每日5次的霧化吸入減少至每日3次，且經先關指南及文獻查閱證明混合后穩(wěn)定性良好，不影響療效，同時也可提高患者的依從性，減少了患者的治療費用。 小結 通過以上文獻及資料說明，當患者同時吸入乙酰半胱氨酸溶液、布地奈德混懸液、吸入復方異丙托溴銨溶液時，可將吸入乙酰半胱氨酸溶液、布地奈德混懸液混合后霧化吸收，可提高患者用藥的依從性，減少每日患者霧化次數(shù)，降低患者治療費用，并且2種藥物配伍后穩(wěn)定性好，但復方異丙托溴銨溶液與多種霧化藥物存在配伍禁忌，因此應單獨使用。
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