早讀 | 髖臼后柱骨折影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)要點(diǎn)，圖文結(jié)合輕松掌握！

髖臼后柱又稱為髂骨坐骨柱，是由較厚的致密骨組成。孤立的后柱骨折非常少見，僅占髖臼骨折的3%~6%，但常常伴有髖關(guān)節(jié)后脫位，更常見的情況是后柱骨折伴有后壁骨折。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定被認(rèn)為是治療不穩(wěn)定后柱骨折的主要治療方式，此時(shí)可選擇K-L入路或改良K-L入路。常見的固定方法通常包括重建鋼板和拉力螺釘，確保完美復(fù)位和術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。典型的后柱骨折線開始于髖骨的后緣靠近坐骨大切跡處，然后向下進(jìn)入關(guān)節(jié)，經(jīng)過四邊體、髂恥線進(jìn)入閉孔。
偶爾后柱的骨折僅限于坐骨，骨折線在后柱中也存在高低差異。骨折塊通常后移、內(nèi)移和內(nèi)旋，伴隨后柱和坐骨結(jié)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，有損傷臀上血管和神經(jīng)的危險(xiǎn)，須高度警惕。術(shù)前最好進(jìn)行CTA檢查，明確血管情況。

一、后柱骨折的影像學(xué)表現(xiàn)

1、X線表現(xiàn)

①前后位：髂坐線斷裂,而髖臼頂、髂恥線、前緣及淚滴完整。股骨頭可伴隨著一大的骨折塊向內(nèi)移位（圖1）。

圖1：前后位片顯示髂坐線中斷

②髂骨斜位：特征性的改變是坐骨大切跡中斷，顯示后柱骨折的移位程度。前緣完整，可以顯示后柱骨折線位置高低（圖2）。

圖2：髂骨斜位片顯示坐骨大切逐斷裂、移位

③閉孔斜位：顯示前柱完整，可見后柱骨折線，但是后壁完整，偶爾可看到股骨頭后脫位（圖3）。

圖3：閉孔斜位片顯示髂恥線、后壁線完整

2、CT掃描：在CT平掃，上可以清楚地看到后柱的形態(tài)構(gòu)造，是由后側(cè)（壁）面、外側(cè)（關(guān)節(jié)）面和內(nèi)側(cè)（四邊體）面組成的三面體結(jié)構(gòu)，骨折線累及這3個(gè)面才是后柱骨折。后柱骨折的骨折線在CT平掃圖像上是冠狀面的橫行骨折線，位置偏后，尤其在髖臼頂平面比較明顯，股骨頭脫位時(shí)移位尤其明顯（圖4）。

圖4：后柱骨折的CT掃描影像

3、CT 三維重建：CT三維重建的影像有多種位置和方式，可以提供后柱骨折的全貌，移位小時(shí)在前后位影像上可能看不到骨折線，但在后位或斜位影像上則可能清楚地顯示后柱的骨折線、移位程度，以及股骨頭有無脫位及骨塊大小等（圖5、6）。

圖5

圖6

二、后柱骨折的手術(shù)治療

1、手術(shù)入路：經(jīng)典的后柱骨折常用K-L入路或改良Gibson入路，該入路暴露充分，解剖清晰，便于后柱鋼板固定，同時(shí)便于處理常常伴隨的后壁骨折。

2、手術(shù)體位：俯臥位或側(cè)臥位。

3、顯露、復(fù)位技術(shù)

（1）顯露技術(shù)：在切斷剝離短外旋肌后，將短外旋肌和坐骨神經(jīng)一同牽向內(nèi)側(cè)，將Hoffman拉鉤插入坐骨大、小切跡并牽開。同時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)，后伸髖關(guān)節(jié)，以保護(hù)坐骨神經(jīng)。此外，屈膝伸髖位可最大限度地暴露后柱并且能夠減小腘繩肌使后柱移位的力量。

（2）復(fù)位技術(shù)：暴露骨折后，在坐骨結(jié)節(jié)上擰入一枚帶有T形手柄的Schanz釘或其他類似的復(fù)位器械，如股骨頭取出器，通過旋轉(zhuǎn)手柄來糾正后柱的旋轉(zhuǎn)移位，必要時(shí)使用復(fù)位鉗輔助。

術(shù)中也可以使用雙螺釘技術(shù)進(jìn)行后柱骨折的復(fù)位，方法是在后柱骨折線的上、下方分別擰入1枚4.5mm不銹鋼皮質(zhì)骨螺釘，露出約5 mm的螺紋，用Farabeuf鉗或螺釘復(fù)位鉗的兩個(gè)末端分別卡在這兩枚螺釘?shù)穆菝鄙希Q夾施壓實(shí)現(xiàn)復(fù)位。

4、固定技術(shù)：后柱復(fù)位后根據(jù)骨折的部位和形狀可以選擇拉力螺釘固定、短鋼板固定或拉力螺釘加重建鋼板固定。骨折線整齊,可用1枚4.5mm皮質(zhì)骨螺釘從后向前鉆入，對(duì)骨折端進(jìn)行加壓固定；如不方便打螺釘亦可用重建鋼板固定，這是后柱骨折常用的固定方法。如骨折線位于后柱的中下部，可以用一短的4~5孔直行重建鋼板沿坐骨大切跡前方平行放置，從坐骨結(jié)節(jié)到髖臼的上方放置3.5mm的重建鋼板作固定，也可以經(jīng)鋼板下端最后1~2個(gè)螺孔將1~2枚5~6cm長(zhǎng)的松質(zhì)骨螺釘擰入坐骨結(jié)節(jié)，以增加固定的牢固性。

5、后柱拉力螺釘固定技術(shù)：對(duì)于無移位或移位小的后柱骨折，可經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)由遠(yuǎn)而近用逆行拉力螺釘固定。患者側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者用手法觸摸其坐骨結(jié)節(jié)的中點(diǎn)，反復(fù)透視選擇合適的進(jìn)釘角度，打入1枚6.5 m或7. 5 mm的拉力螺釘固定。逆行拉力螺釘固定的手術(shù)技術(shù)要求很高，進(jìn)釘點(diǎn)易找，但進(jìn)釘方向難以掌握。髖臼后柱螺釘內(nèi)固定的關(guān)鍵，是如何將拉力螺釘更好地經(jīng)“安全通道”置入后柱。因此，術(shù)中常采用骨盆正位、45°髂骨斜位和45°閉孔斜位3個(gè)方位進(jìn)行透視監(jiān)控置釘。所以術(shù)中必須能正確分析透視圖像所反映的情況才能保證安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)地置入螺釘。一般正位保證螺釘不穿出內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入盆腔（圖7），髂骨斜位保證螺釘不穿出外側(cè)進(jìn)入髖關(guān)節(jié)（圖8）；閉孔斜位保證螺釘不從后柱后面穿出（圖9），螺釘一旦穿出后側(cè)則有損傷坐骨神經(jīng)的可能。

圖7：正位

圖8：髂骨斜位

圖9：閉孔斜位

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中進(jìn)行閉孔斜位透視監(jiān)控時(shí)，傾斜角度增加10°~15°, 即在閉孔斜位55°~60°，可以有效判斷后柱螺釘是否穿出后柱骨質(zhì)。為了能夠簡(jiǎn)便快捷、準(zhǔn)確安全地插入空心拉力螺釘?shù)膶?dǎo)針，有學(xué)者研究設(shè)計(jì)出經(jīng)皮后柱逆行拉力螺釘進(jìn)釘導(dǎo)向器，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，提高了進(jìn)釘準(zhǔn)確率，獲得了良好的臨床效果。雖然經(jīng)皮逆行拉力螺釘技術(shù)固定治療髖臼后柱骨折，臨床療效滿意，具有經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但該技術(shù)主要適用的前提是骨折無明顯移位或必須能夠達(dá)到解剖復(fù)位,如在骨折未復(fù)位情況下置釘則是危險(xiǎn)和不推薦的。