快速掌握| 髖臼橫行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（K-L入路）

骨折的顯露：

• 解剖復(fù)位是手術(shù)的基本要求，術(shù)中需要切開關(guān)節(jié)囊以顯露關(guān)節(jié)腔，切口在盂唇以遠，可通過股骨牽引輔助操作。

• 復(fù)位之前需要清理骨折端，清理全部游離骨塊和血凝塊。對顯露關(guān)節(jié)內(nèi)外的顯露對觀察骨折十分重要。

• 另外可用手指經(jīng)坐骨大切跡觸摸骨盆內(nèi)側(cè)，復(fù)位后不應(yīng)出現(xiàn)臺階或間隙。

復(fù)位：

• 橫斷骨折的復(fù)位可分為兩步：向側(cè)方復(fù)位及反向旋轉(zhuǎn)遠端骨折塊。

• 使前后柱的同時獲得復(fù)位十分重要。觀察一個柱的復(fù)位通常不可靠，認為后柱已經(jīng)復(fù)位滿意，但前方常常殘留有旋轉(zhuǎn)或移位。

• 復(fù)位可通過多種器械完場，通常用帶手柄的Schanz針置于坐骨以控制遠端骨折。將骨鉤置于坐骨小切跡可使遠端骨折塊向外側(cè)移位。

• 對于大多數(shù)橫斷骨折，選用恰當(dāng)?shù)膹?fù)位鉗就至少可以復(fù)位并穩(wěn)定后柱。

• 圖中所示為用螺釘復(fù)位鉗復(fù)位，兩枚螺釘分別置入骨折線遠近段，近端在髂骨上，遠端螺釘在后柱上。

• 螺釘置入的位置應(yīng)給鋼板固定留有余地。遠端螺釘應(yīng)靠近坐骨基底并平行四邊體內(nèi)緣。近端螺釘應(yīng)置于可以完成復(fù)位的恰當(dāng)位置。

• 螺釘復(fù)位鉗也可以使骨折端分離，可對骨折端進行清理。如果螺釘位置理想可以獲得滿意復(fù)位并可完成加壓，反之則無法復(fù)位。

• 骨折必須全部達到解剖復(fù)位。

• 可通過后方觀察關(guān)節(jié)完整性的恢復(fù)，并用手指感覺四邊體處骨折的復(fù)位程度。如果四邊體表面觸之光滑，一般認為旋轉(zhuǎn)移位已經(jīng)得到糾正。

• 復(fù)位需要通過透視骨盆正位、髂骨斜位和閉孔斜位評估。

螺釘置入：當(dāng)獲得解剖復(fù)位后，用兩枚拉力螺釘完成最終固定。一枚固定前柱（如圖所示），另一枚固定后柱。

前柱螺釘?shù)闹萌耄?/span>

• 前柱螺釘入點為坐骨大切跡上方，斜向固定。

• 螺釘朝向恥骨上支的基底部固定。入點選擇在臀中肌附麗點前方，髖臼緣上方3-4cm。應(yīng)用3.5mm或4.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定。

• 根據(jù)所選螺釘型號的不同，可用3.5mm或4.5mm系列的鉆頭鉆出滑動孔。滑動孔鉆至骨折線，繼續(xù)用2.5mm或3.2mm鉆向恥骨支方向鉆孔。

• 用擺鉆保護軟組織。螺釘?shù)拈L度需合適。可用墊片襯墊放置螺帽沉入骨質(zhì)。

• 一些醫(yī)生推薦使用手搖鉆。他們認為手搖鉆更容易感覺骨折及鉆頭在骨內(nèi)的走行。

螺釘誤入關(guān)節(jié)或損傷血管：螺釘可能誤入髖關(guān)節(jié)或損傷股血管。術(shù)中透視查看螺釘位置及軌道。螺釘應(yīng)在關(guān)節(jié)外并完全走行在骨質(zhì)內(nèi)。

后方螺釘：根據(jù)后方骨折的位置和骨折線的方向，有時適合用拉力螺釘固定。如圖所示，拉力螺釘方向從遠端至近端。也可以從近向遠置入，但在Kocher-Langenbeck入路時，由近向遠的固定操作較為困難。

• 此例為兩塊鋼板固定。內(nèi)側(cè)的靠近坐骨大切跡的鋼板為最初固定橫斷骨折所用，第二塊鋼板用作固定后壁，同時為后柱提供支撐。

完成固定后，需要至少三個位置（骨盆正位、髂骨斜位和閉孔斜位）的X線檢查確定螺釘和鋼板的位置。

在此病例中，前柱的螺釘稍顯彎曲。由于螺釘具有一定的彈性，并且前柱的髓腔是戶型的。通常來說，加壓復(fù)位后類似的螺釘變形現(xiàn)象并不常見。

• 髂骨位 

•  閉孔斜位

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