【獲獎論文】髖臼四方區組合鋼板治療髖臼雙柱骨折

文章來源：中華骨科雜志, 2018,38(5) : 295-300

作者：陳開放 楊帆 郭曉東 熊澤康 姚升 朱豐照 Deepak Drepaul 孫亭方 姬彥輝

資料與方法

一、納入及排除標準

納入標準：①Letournel-Judet分型^[12]的雙柱骨折；②采用單一高位髂腹股溝入路；③使用髖臼四方區組合鋼板固定；④回顧性研究；⑤隨訪資料完整，隨訪時間≥6個月。

排除標準：①合并嚴重心、腦、肺疾病或生命體征不穩定；②受傷前患側合并有嚴重髖關節炎；③合并后脫位機制需采用后路手術治療的髖臼后壁骨折；④傷前雙側髖關節活動受限。

二、一般資料

2016年6月至2017年8月，治療髖臼雙柱骨折患者28例，根據納入與排除標準，共15例納入本研究，男9例，女6例；年齡26~68歲，平均（42.8±14.3）歲。骨折類型按照Letournel-Judet分型均為雙柱骨折，其中4例合并無后脫位機制后壁骨折，4例骨盆環骨折不穩定；按AO/OTA分型^[13]，C1型5例，C2型7例，C3型3例。致傷原因：車禍傷8例，墜落傷5例，重物砸傷2例。其中合并患側骶骨骨折2例，患側股骨近端骨折2例，多發肋骨骨折4例，腰椎骨折2例，肱骨髁上骨折1例。受傷至手術時間5~21 d，平均10 d。所有患者手術均由同一手術者完成。

三、3D打印仿真骨盆模型

所有患者入院即攝骨盆正位X線片、骨盆CT+三維和髂血管CTA（西門子64排螺旋CT，厚度0.5 mm；德國），將患者骨盆CT薄層掃描DICOM數據用光盤刻錄出來，并導入Mimics10.0軟件（Materialise公司，比利時）中進行處理。首先重建出剔除雙側股骨頭后的骨盆圖像，然后以.STL格式輸入到3D打印機打印1∶1仿真骨盆模型，再將健側半骨盆進行鏡像處理，鏡像打印出健側半骨盆模型，即為患側半骨盆復位后模型；術者可在鏡像打印半骨盆模型上模擬安放髖臼四方區組合鋼板（圖1）；所有鋼板預塑形并消毒，以備術中使用。

圖1 術前應用3D打印技術打印1∶1仿真骨盆模型，直觀地了解骨折情況，并將健側半骨盆進行鏡像打印，術前體外模擬安放鋼板

因恥坐鋼板與髂坐鋼板的組合螺孔處與鋼板主體間呈臺階狀，塑形較為困難，通過3D打印技術術前預彎鋼板，可解決這一難題。

四、手術方法

（一）麻醉及體位

患者全麻后仰臥于可透視手術床上，常規消毒，消毒范圍包括肚臍平面以上、會陰部及患側下肢，鋪無菌手術單，確保肚臍、患側髂前上棘及恥骨聯合露于術野范圍內，患側下肢無菌單包裹，以便術中活動或牽引。主刀醫生立于健側。

（二）切開及顯露

采用單一高位髂腹股溝入路，即以肚臍、患側髂前上棘及恥骨聯合三點作為標志，手術切口起于肚臍與患側髂前上棘連線外1/4，止于髂前上棘與恥骨聯合連線內1/3。根據不同骨折類型，可將切口適當向兩端延長，或將切口起點內移至肚臍與患側髂前上棘連線外1/3處。

手術顯露過程按本團隊前期研究基礎^[3,14]。手術共顯露四個'解剖窗'，可暴露包括恥骨結節至骶髂關節、髂嵴至弓狀線及整個四方區在內的幾乎整個半骨盆內表面（圖2A）。

圖2 手術操作示意圖A高位髂腹股溝入路顯露四個'解剖窗'，可暴露包括四方區在內的幾乎整個半骨盆的內側面B 1塊8孔弓狀緣內側主板安放完畢后，將1把自制的直形髖臼拉鉤的前端卡壓在坐骨小切跡處，以暴露整個四方區至坐骨棘水平C分別安放5孔恥坐鋼板和髂坐鋼板，并分別與主板組合，遠端各置入1枚松質骨螺釘。以上操作完成后，整個髖臼四方區形成三維框架固定

（三）骨折復位及固定

雙柱骨折復位原則是所有的骨折塊均向中樞軸靠攏，即髂骨翼、前柱和后柱骨折塊依次與殘存的部分髂骨拼接復位，并相互固定成為一個整體，恢復關節面的完整性及其與中樞軸連接的穩固性。

遵循從外周向中心復位的秩序^[1]，首先通過第二窗（髂骨與髂腰肌之間）復位髂骨翼骨折，復位后沿髂嵴放置一塊弧形骨盆重建鋼板固定，視髂骨骨折情況在髂窩或髖臼上骨面加用一塊預彎重建鋼板。髂骨翼骨折應盡量追求解剖復位，重建正常髂窩的凹度，這對后續前、后柱及四方區骨折的滿意復位十分重要，因為髂骨翼骨折塊間的一點點錯位延伸至下方關節面時可呈現'放大效應'。然后通過中間窗（髂腰肌與髂血管、髂血管與精索之間）復位前柱骨折，一般于真骨盆內、弓狀緣內側放置一塊8~9孔預彎骨盆重建鋼板，兩端各置入1枚松質骨螺釘固定鋼板，并作為組合鋼板的主板。最后，充分暴露第四窗深部，將一把自制的直髖臼拉鉤的前端卡壓于坐骨小切跡處，而后向內側適度牽拉，以暴露整個四方區直至坐骨棘、坐骨結節部分（圖2B）。隨后在助手牽引患側下肢的協助下，通過頂棒、骨盆復位鉗或槍狀復位鉗等復位工具，復位后柱及四方區骨折。復位滿意后，克氏針臨時固定，先置入預彎的髂坐鋼板，將第1孔與主板近端第2孔組合，置入1枚松質骨螺釘固定，遠端視情況置入1~2枚松質骨螺釘。后柱固定后，為避免游離的后柱或坐骨體發生旋轉或分離，在髖臼下方，置入1塊5孔預彎的恥坐鋼板，將第1孔與主板遠端第3螺孔相組合，同樣置入1枚松質骨螺釘固定。操作完成后，整個髖臼四方區形成三維框架固定（圖2C）。

（四）關閉切口

'C'型臂X線機透視確認鋼板位置、螺釘長度正常、骨折復位滿意、髖臼關節面完整后，生理鹽水反復沖洗傷口，放置引流管1~2根，逐層關閉切口。

五、術后處理

術后常規使用一代頭孢抗生素3~5 d，第2天開始口服拜瑞妥10 mg/d，雙下肢穿彈力襪，預防深靜脈血栓。術后2~3 d拔除引流管后，早期行髖關節主動和被動功能鍛煉。術后4~8周拄雙拐部分負重，8~12周拄單拐行走，12~16周可完全負重行走。

六、療效評價

采用Matta標準^[15]評價骨折復位，即在正位及Judet斜位骨盆X線片上測量骨折移位，其中<1 mm為解剖復位，matta評分為優；1~3="" mm為滿意復位，評分為良；="">3 mm為不滿意復位，評分為差。

按照Matta改良的Merle d'Aubigne和Postel評分^[16]評價髖關節功能，該評分從疼痛、行走、活動范圍對髖關節進行功能評分，滿分為18分，其中18分為優，15~17分為良，13~14分為可，<>

結果

一、一般結果

15例患者均通過高位髂腹股溝入路順利完成手術。手術時間100~240 min，平均150 min；術中出血量600~1500 ml，平均850 ml；手術切口長度9~13 cm，平均11 cm。所有患者均獲得6~12個月隨訪，平均10個月（圖3）。

圖3 男，28歲，墜落傷致全身多發骨折，其中右側髖臼骨折Letournel-Judet分型為雙柱骨折，AO/OTA分型為C1.1型，伴患側骶骨Ⅱ區骨折A，B術前骨盆X線片（A）及CT三維重建（B）示右側髖臼雙柱骨折，右側骶骨Ⅱ區骨折，同時伴患側股骨轉子間骨折C~F術后骨盆正位X線片（C）、水平位CT平掃（D，E）及CT三維重建（F）示骨折基本達解剖復位，內固定位置良好G術后3個月骨盆正位X線片示骨折基本愈合

二、骨折復位、固定情況

術中骨折均可達滿意復位，復位過程與術前3D打印骨盆模擬復位順序基本一致。滿意復位后，自外周向中心固定，沿髂嵴或髂窩放置弧形骨盆重建鋼板，以重建髖臼上方解剖結構，搭建髖臼'框架'，然后于弓狀緣內側放置8~9孔主板，再依次置入4~5孔髂坐及恥坐鋼板，分別與弓狀緣主板相組合。其中早期病例出現髂坐鋼板及恥坐鋼板最遠端螺釘孔置釘困難，經改進將最遠端螺釘孔稍折彎后，置釘均順利完成。

術后影像學結果示骨折復位良好，15例患者共使用髂嵴緣弧形鋼板13塊，髂窩鋼板7塊，弓狀緣主板15塊（8孔13塊，9孔2塊），髂坐鋼板14個（3孔2塊，5孔12塊），恥坐鋼板11塊（均為5孔）。所有患者鋼板與鋼板、鋼板與骨面之間均貼服良好，固定確切。所有患者隨訪期間均未發生內固定物松動或骨折再次移位等并發癥。

三、骨折愈合情況

隨訪期間，所有患者骨折均達臨床愈合，愈合時間3~5個月，平均3.7個月；無一例患者發生骨折不愈合或延遲愈合。

四、骨折復位影像學評價及髖關節功能

術后骨折復位按Matta標準^[15]評價，其中優9例，良4例，可2例，優良率86.7%（13/15）。末次隨訪時，髖關節功能按照Matta改良的Merle d'Aubigne和Postel評分系統^[16]評分，為12~18分，平均16.4分，其中優8例，良4例，可2例，差1例，優良率80.0%（12/15）。其中1例患者術后12個月患側發生創傷性髖關節炎，髖關節功能評價為差，可能與其受傷至手術時間較長（21 d）、骨折陳舊有關。

五、并發癥情況

本組2例患者術后第2天出現股外側皮神經損傷癥狀，未予治療，其中1例于1個月后癥狀明顯好轉，另1例至末次隨訪時仍未見好轉。1例患者發生傷口脂肪液化，經定期換藥后傷口完全愈合。1例患者術后12個月門診隨訪診斷創傷性髖關節炎，對癥治療后，病情穩定未加重。本組總體并發癥發生率為26.7%（4/15）。

本組無一例發生腹股溝疝、閉孔神經麻痹或髂血管損傷等其他并發癥。

討論

一、髖臼雙柱骨折的內固定治療現狀

髖臼雙柱骨折是所有髖臼骨折中發病率最高的骨折類型，Judet等^[12]報告其發病率為22.6%。而治療雙柱骨折的手術入路很多，臨床上常采用前后聯合入路分別對前、后柱進行復位和固定。但近年來，隨著手術技術的提高和內固定物的不斷升級，通過單一的前方入路治療雙柱骨折的報道層出不窮^[2,3,17,18]，后柱的固定從后柱拉力螺釘到髂坐鋼板，再到'髖臼下螺釘'^[7]的使用，同時為了阻擋四方區骨折的中心性移位，有學者提出使用髖臼四方區阻擋螺釘（buttress screws）^[19,20]，Sch?ffler等^[10]提出一種新型解剖翼狀鋼板，Kistler等^[11]介紹由美國Stryker公司生產的一系列四方區阻擋鋼板，我們也設計發明了一種新型解剖鎖定鋼板^[21]，初步應用于累及四方區雙柱骨折的治療，并取得較好臨床療效。

二、髖臼四方區組合鋼板治療雙柱骨折優缺點

Culemann等^[7]提出髖臼下通道（infra-acetabular corridor）概念，通過此通道置入1枚髖臼下螺釘，正好將髖臼下方的恥骨-坐骨連接起來，閉合分離的前、后柱骨折，形成框架固定。由于此結構解剖位置的特殊性和重要性，我們認為恥骨-坐骨連接部應獨立成柱，稱為恥坐柱（pubo-ischiatic column）或中柱（middle column）^[14]，它和前、后柱共同構成髖臼的三柱。而髖臼四方區組合鋼板中恥坐鋼板即置于恥坐柱表面，以替代髖臼下螺釘，這樣既可避免髖臼下螺釘置釘難度較大、需反復透視及易誤入關節等缺點，還可獲得更加牢靠的固定。同樣，用髂坐鋼板來替代后柱螺釘，同恥坐鋼板分別與弓狀緣內側主板相組合，共同構成髖臼四方區組合鋼板的框架結構，可進一步降低手術風險，同時可獲得堅強固定。此外，雙柱骨折中，股骨頭多向內側中心性脫位，四方區組合鋼板均置于弓狀緣內側、四方區表面，由內向外固定，與股骨頭移位方向相反，力學穩定；再者，弓狀緣內側及四方區骨面較為平整，鋼板易于塑形貼服，術中使用方便，節省手術時間。

髖臼四方區組合鋼板的使用對手術入路的選擇和術者手術技術的要求較高。使用經典的髂腹股溝入路可能無法完成手術，可選用改良Stoppa入路^[22]、腹直肌旁入路^[17]或我們所用的高位髂腹股溝入路^[3]進行手術，均可較為方便地顯露弓狀緣內側、整個四方區直至坐骨棘水平。此外，恥坐鋼板與髂坐鋼板的組合螺孔處與鋼板主體間呈臺階狀，塑形較困難，故術前可在3D打印技術的輔助下打印1∶1仿真骨盆模型，模擬骨折復位并安放鋼板，術前將鋼板預塑形，待術中骨折復位后一次置入，可減少手術時間^[14]。

三、髖臼四方區組合鋼板治療雙柱骨折的療效

本組15例雙柱骨折患者均接受四方區組合鋼板的治療，并在單一的前方高位髂腹股溝入路下順利完成手術。術前采用3D打印技術，體外模擬骨折復位并預彎鋼板，術中骨折復位滿意后，鋼板安放一次完成，所有患者均順利完成手術并獲得短期隨訪。術后骨折復位按Matta標準^[15]評價，優良率86.7%（13/15）；末次隨訪時，髖關節功能按Matta改良的Merle d'Aubigne和Postel評分系統^[16]評價，優良率80.0%（12/15）。本組術后2例發生股外側皮神經損傷，1例發生傷口脂肪液，1例發生創傷性髖關節炎，總體并發癥發生率為26.7%（4/15）。

總之，采用髖臼四方區組合鋼板固定髖臼雙柱骨折，可在弓狀緣內側、四方區表面形成多平面的框架固定，既可有效阻擋四方區內側移位，又可牢靠固定完全漂浮的后柱及坐骨體，同時使用鋼板固定取代單純的通道螺釘固定，可避免置釘困難、誤入關節、損傷重要神經、血管等風險，固定更加安全有效，手術并發癥相對較低，臨床療效滿意。

 參考文獻（略）