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在《<傷寒論>的中醫解剖原理（六經—太陽病）》里，我們從解剖的角度，講解了足太陽膀胱經的循行路線，與太陽病形成之間的具體關系；并對循行路徑中的不同邪氣位置，不同的癥狀表現，所采用的方劑做了匯總梳理； 《傷寒論》中其他六經的病癥，我們都做了一些具體的學習，由于《傷寒論》太陽病的篇幅最長，分成了上中下三篇，條文最多達到178條之多；六經的各種變化病癥，也大多數集中在太陽病這個篇章里，因此內容也非常多，我們沒有來得及逐條學習； 《傷寒論》，我們即使用，高屋建瓴、大道至簡，這樣的詞匯都難以形容： (1) 用六經來辨病，如庖丁解牛、豁然開朗，任何疑難雜癥，只有我們學不到位，沒有它治不了的，胃氣腎氣枯竭的除外； (2) 方劑條文，藥物搭配，簡直是精妙絕倫、藥簡力專；炎黃子孫這么多名人高士，花一輩子都還學不通透，仲景先師和古人前輩，居然能300多條逐一精煉寫出來； 所以，在實踐中，要辯證更加準確的話，我們還是有必要逐一學習一下各條條文；多數號稱中醫醫生，但囫圇吞棗、掌握不深刻，治病的時候效果自然就不好了；不是仲景先師《傷寒論》這個老師不行，而是我們作為后輩子孫，學得不夠造成的。 今天我們先看看【太陽病】上篇的條文： 一、《傷寒論》太陽病，第1-11條 這幾條，主要是講太陽病的主要總綱、特征和分類： 1、太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。 按： 這是太陽病的總綱； 人體內部沒有邪氣，僅僅外部邪氣侵犯身體皮膚表層的時候，我們稱之為太陽病； 因為足太陽膀胱經循行，從頭頂，到后腦，沿脊椎兩側下行，雙腿后側，經過腘窩，到腳外側，到小腳趾，這個路線，是背上陽氣旺盛的路線，抵御最外層的邪氣入侵； 所以會出現脈浮、頭項強痛； 邪氣入侵體表，體表皮膚層正氣虛損，所以會感到發冷、怕風等感覺； 這怕冷是一種感覺，并不是皮膚的實際溫度，有可能皮膚摸上去正在發燒，身體還是感覺怕冷的； 一次在醫院，聽見一個護士在責罵一個媽媽：小孩發燒了，衣服還包裹那么嚴？！ 這個其實要看情況，如果小孩發高燒39-40度，皮膚肌肉蒸蒸發熱，甚至說胡話，這是體內有熱邪，在陽明和少陽了，不應該穿太多；可能有稍微有點怕冷怕風，但不會很嚴重，同時手心腳心發燙；陽明病的篇章里，我們有詳細講； 如果小孩發燒，同時冷得很沒有汗，或有點汗怕風也很嚴重，這時邪氣是在皮膚表層，而且是寒邪為主，應該要多穿點衣服；這種屬于太陽病風寒，發燒一般不會特別高，38-39度為主； 2、太陽病，發熱汗出，惡風，脈緩者，名為中風。 3、太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。 這2條，講太陽病的分類了，具體區別； 中風，是太陽病的桂枝湯證，寒涼風邪入侵了皮膚，還進入了皮膚下的腠理這一層，正氣抵抗力不從心了；自汗出、惡風、脈浮緩；實踐中不一定發熱，但惡風的很多，多用桂枝；有自汗出的加白芍斂汗，沒有自汗出的不加白芍； 汗出惡風嚴重的，可以用玉屏風散（湯），白術15克黃芪12防風3，注意比例別錯； 傷寒，是狹義的風寒感冒的意思，跟本書書名《傷寒論》的傷寒不是一個意思，寒涼邪氣入侵了皮膚，但是沒有進入腠理層，正氣抵抗的力量還比較強；出現了惡寒，氣血壅滯而體痛、左右兩脈，或者寸脈到尺脈，脈陰陽俱緊； 嘔逆，是因為脾胃的氣血都集中到皮膚表層去了，留在脾胃的氣血減少，沒法消化原來吃的大流量食物了，所以嘔逆；有些人跑步會吐，也是這個類似的原因；這也是生病了，要吃清淡才好得快的原因； 4、傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。 5、傷寒二三日，陽明，少陽證不見者，為不傳也。 6、太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時痸疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。 按： 8、太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明使經不傳則愈。 按： 這里的4、5、6、8四條，主要是講太陽病的邪氣進一步向里，進入到陽明層（胃腸）之后，陽明病的癥狀； 陽明層（胃腸）的氣血非常豐富，對抗邪氣的能力也最強，即使是寒邪進來，也是要發陽明熱證為主的（詳細見陽明病的文章）； 溫病，這里指熱性的病癥，不是人傳人的那種【瘟病】，瘟病是溫熱病的一個類別；實際是太陽病變陽明病了； 發熱而渴，不惡寒者；若發汗已，身灼熱者，名曰風溫；風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出；這幾句，實際已經是屬于陽明病了，當然不能再去發汗、不能下、不能被火；應該考慮用陽明熱證的白虎湯，或白虎加人參湯了； 11、病人身太熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。 按： 這條簡單闡述了太陽病和陽明病的區別，在陽明病篇章里，更多條文講了更詳細的區別； 想穿衣服，說明是身體里面冷，外面皮膚熱也是假象，屬于太陽或少陰層面的病癥了； 想脫衣服，說明是身體里面熱，屬于陽明層面的病癥，外面皮膚發涼也有可能，因為外層皮膚氣血不足了； 7、病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。發于陽，七日愈。發于陰，六日愈。以陽數七，陰數六故也。 8、太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。。。 9、太陽病欲解時從巳至未上。 10、風家表解而不了了者，十二日愈。 按： 發熱惡寒，發于陽，可以理解為人氣血比較充足，抗邪能力強，雖然惡寒，但有能量發熱； 這個屬于太陽病，麻黃湯證，或者桂枝湯證了； 無熱惡寒，發于陰，可以理解為人氣血比較虛弱，抗邪能力弱，雖然惡寒，但沒能力發熱； 這個可能就屬于少陰病，要用附子溫陽了； 幾句關于自愈的時間的描述，包括欲解時，網上的描述很多； 我們實踐中，體會還不深刻，時間不明顯、對不上，暫時存疑；有些桂枝湯證，會綿延幾十年都不會自愈，但只要中藥一用對，1-2天患者馬上就大幅好轉；其他六經病癥也是類似，有效與否的關鍵是，能否判斷準確； 或者《傷寒論》還有一些我們還不能理解的氣機走行機制，仲景先師也沒有明說，我們先放著，以后再實踐中繼續思考。 二、《傷寒論》太陽病，第12-20條 這幾條，講桂枝湯的適應癥、兼證和禁忌癥了 1) 桂枝湯的適應癥 12、太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。 13、太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。 按： 陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出； 陽浮，是正氣還算充足，有能力發熱來對抗腠理層的邪氣；陰弱，是血虛、血熱了，所以汗自出；脈浮，脈按上去比較浮；陰弱，重按脈又有點弱，陰血有點虧損了； 嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，頭痛，發熱，鼻鳴，都是表層皮膚腠理有寒邪了； 汗自出，汗是血之余，血有點虛熱了，汗自出； 干嘔，是太陰脾經的氣血不足，太陰病有了，氣血受到體內寒濕的牽制，才會加重表層皮膚腠理的太陽病，所以干嘔；詳細可以看太陰病文章； 2) 桂枝湯的兼證 14、太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。 18、喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。 20、太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。 按： 桂枝湯證，還有項背強幾幾，脖子或腰背的脊椎轉動不靈活了，是邪氣深入到關節，兼有邪氣開始深入陽明層了，用葛根，這個很常用；如果邪氣深入陽明，且有明顯的瘀熱了，用生石膏（不加寒涼的知母）； 脖子后的大椎穴，也是足陽明胃經的穴位，所以葛根這里也透陽明的邪氣； 桂枝湯證，還有喘，是兼有太陰脾經寒濕，水濕入太陰肺經了，用厚樸燥濕祛濕，用杏仁輕宣肺氣，同時有潤肺通大腸的作用，避免厚樸太燥傷津；實際如果太陰脾經的水濕比較重的話，先不加杏仁，避免助水濕； 發汗，遂漏不止，其人惡風；說明發汗太過，汗出不止正在亡陽了；兼有少陰腎陽虧損； 小便難，四支微急，難以屈伸者，小便都少了，四肢屈伸困難，筋絡微急，體內津液嚴重缺乏； 用附子溫陽，桂枝溫通腠理氣血治惡風，白芍收斂汗液，加柔潤肝經膽經，解決筋絡微急； 3) 桂枝湯證的禁忌 16、太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識④此，勿令誤也。 17、若酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也。 19、凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。 按： 脈浮緊，發熱汗不出，可能就是麻黃湯證，要解表發汗了； 若酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也；喝酒比較多的人，脾胃本來就濕熱比較重，桂枝湯里的桂枝、大棗、甘草，都比較溫熱，自然不適合； 這種酒客，應該考慮為陽明濕熱（濕略重），兩方面用藥，一是微溫祛濕，用少量的平胃散，二是用葛根清涼透熱，透陽明瘀熱；酒濕熱重的加枳椇子； 服桂枝湯吐，桂枝湯溫熱，喝了吐，說明脾胃里面本來就濕熱，那么濕熱加濕熱，可能就導致胃熱加大，胃出血，吐膿血了； 書上沒有治法，我們試試，應該定位在偏里證、熱證，屬于陽明濕熱加嘔逆加吐血，清熱祛濕用黃芩黃連、降嘔逆加代赭石、出血用阿膠，加炙甘草緩和寒涼，屬于個人思考僅供參考。 三、《傷寒論》太陽病，第21-30條 這幾條講太陽病誤治之后的變證 1) 太陽病，錯用下法 15、太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不可與之。 21、太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。 用了寒涼的下法，太陰脾經的氣血就很虛弱了； 如果能氣上沖，說明下的寒涼不是很重，向上升發的正氣還算強，有沖破寒涼阻礙的動力，脈應該還是浮緩的，可以用桂枝湯； 如果沒有這種動力了，就屬于太陰病的虛寒證，脈不浮緩，較為沉弱，不能用桂枝湯了； 脈促胸滿，錯用下法，寒涼在胸口凝結，阻礙了氣機的升發，表現出脈促，寸脈突突向上拱，胸口脹滿的癥狀，就要減少白芍的寒涼下柔肝經膽經，增加桂枝向上溫通氣血的能力，所以用桂枝去芍藥湯； 2) 桂枝湯和麻黃湯的兼證 23、太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。 【宋本】25、服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。 【桂本】25、太陽病，服桂枝湯后，大汗出，脈洪大者，與白虎湯；若形似瘧，一日再發者，宜桂枝二麻黃一湯。 27、太陽病，發熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可更汗。宜桂枝二越婢一湯。 按： 脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也；脈微弱者，此無陽也，不可更汗； 不能得小汗出，身必癢；癢，是邪氣在皮膚層，郁閉不深不重，宜桂枝麻黃各半湯； 若形似瘧，一日再發；瘧，是忽冷忽熱，對半開，一天2次；邪氣深入腠理了，用桂枝二麻黃一湯； 發熱惡寒，熱多寒少；也是忽冷忽熱，但是是熱多寒少，邪氣深入腠理，而且有了郁熱，用 桂枝湯二、麻黃湯一，還加了生石膏清涼透瘀熱，變成了桂枝二越婢一湯； 3) 誤服用桂枝湯后的變證 24、太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。 按： 初服桂枝湯，反煩不解，是麻黃桂枝各半湯證，錯誤判斷為桂枝湯證； 由于麻黃湯證，還是比較輕，用針刺風池、風府，透出皮膚表層，即足太陽膀胱經的邪氣，就可以再用桂枝湯了； 26、服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 按： 雖然總體是桂枝湯證，實際邪氣已經有入侵陽明層的狀態，應該用桂枝湯加生石膏，或加葛根，輕透陽明邪氣； 錯誤使用桂枝湯后，變成了純陽明證，且大煩渴不解，用白虎加人參湯。 28、服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。 按： 這條大部分注解書，包括個別大佬，都認為條文有錯誤，不應該【去桂】應該【去芍】；實際是大家沒看懂原文（馮世綸、劉渡舟也認為原文沒錯）； 本條的核心是里證“心下滿，微痛，小便不利”，心下水循環障礙，阻礙了足太陽膀胱經的水循環路徑，所以關鍵在于去水，從里解，不能用桂枝發表； 至于“頭項強痛，翕翕發熱，無汗”這個表證，其原理在里，在水濕淤堵，不是表證了，所以不能用桂枝； 心下滿，微痛，小便不利，是水濕瘀堵胸口； 用芍藥柔肝經膽經，針對心下滿，疏解微痛； 個人認為有點少陽郁結了，其實可以再加柴胡，白芍本身也是針對膽經的； 小便不利，有水循環故障，用白術茯苓運化脾經清除水濕。 29、傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。 得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽； 若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸； 若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯； 若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。 30、問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。 師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸。后如師言。何以知此？ 答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。 厥逆，咽中干，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯。 夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。 以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。 按： 這29條講治法，30條講做疑問解釋； 證象陽旦，癥狀和脈象有點象太陽病，脈浮，可能不是緩，是略數、略虛、反彈力不足，加上“自汗出，小便數”有點亡陽了，應該用附子； 加“心煩，微惡寒，腳攣急”津液虛損，筋脈陰血不足了；再加脈浮，應該是太陰病的桂枝湯證； 正確的治法是桂枝湯加附子； 但錯誤使用桂枝湯后，“得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆”，說明既有亡陽，又陰虛津液虛； 治法先恢復陽，用甘草干姜湯； 如果陽恢復之后，陰液恢復較慢，后用芍藥甘草湯； 如果用甘草干姜湯之后，陽更亢盛，陰液更缺，“胃氣不和，譫語”，變成陽明實證，大便輕度阻塞的熱證了，用調胃承氣湯，清除大腸的熱證，也同時恢復人體的體液津液； 如果最開始不是用桂枝湯，而是用類似麻黃湯，重發汗、燒針之類，導致亡陽更加嚴重的，甘草干姜湯就不夠力度了，再加附子，變成用四逆湯。 然后再根據陽氣的恢復情況，用芍藥甘草湯之類，恢復陰血，柔潤肝經膽經的筋脈。 這里我們要領會到 如果大汗+小便數，很容易造成亡陽，要先恢復陽，用甘草干姜湯，更嚴重的用四逆湯復陽； 復陽之后，緊接著恢復陰血、柔筋，用芍藥甘草湯；口渴的可以考慮人參生脈飲； 好，以上是《傷寒論-太陽病》上篇，共30條條文 主要講了 ① 太陽病的總綱、特征和分類； ② 太陽病的桂枝湯的適應癥、兼證和禁忌； ③ 太陽病的誤下后的治法、麻黃桂枝湯的兼證、誤服桂枝湯證后的變證。 下期我們繼續學習《傷寒論》太陽病中篇的條文。 ================== |
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