|
表里合病的治療原則 臨床當中疾病往往都是復雜的，所以單純的太陽病、陽明病等相對少見，更多的是表里合病的二經同病、甚至多經合病并病。遇到表里合病的情況下，怎么辦？首先辨陰陽。察色按脈先別陰陽，看患者是陰證還是陽證，直接決定者下一步的治療方向。 1、陽證的表里合病，如太陽陽明合病，表不解，不能單純治里，不能單純清熱或攻下。治法是先表后里或表里雙解，表里雙解代表方有大青龍湯、麻杏甘石湯、葛根芩連湯等。 2、陰證的表里合病。如少陰太陰合病。里證急迫則舍表救里，如見到下利清谷，屬于里證急迫，類似于休克患者的外感，要舍表救里。如第91條、第372條的先用四逆湯。里證不急迫則表里雙解，如白通湯、桂枝人參湯、真武湯，都是陰證的表里雙解。 3、外邪里飲的太陽太陰合病。因為有里飲，所以稱之為太陰。正氣尚不虛，表證仍是太陽不是少陰，所以稱之為太陽太陰合病的外邪里飲。如小青龍湯方證。不解表則水飲不去，不化飲則表證不解，反而容易激動水飲，變證百出。因此外邪里飲證，治法是表里雙解。 為何表里合病，強調先辨陰陽呢？ 因為陽證情況下，正氣不虛，不需要擔心正氣的問題，重點解決表證，所以強調先表后里或表里雙解，強調下不厭遲。陰證的情況下，機體功能沉衰、正氣不足，多有內傷，因此一發病多是表里合病，單純的表陰證相對少見，需要扶正祛邪。若里陰證不急迫，津液、陽氣虛損尚可，則表里雙解。若里證急迫，如出現下利清谷、脈微欲絕、手足厥逆的時候，類似于脫水導致容量不足的休克狀態，津液、陽氣虛衰明顯，發汗就會再傷津液，雪上加霜，所以治法是舍表救里，先保命再治病。形象的描述為休克患者的表證，不能解表，需要先救命再治病，舍表救里。 陽明病的注意事項 正如太陽病篇，仲景反復強調，不能盲目、錯誤的發汗，在陽明病篇，仲景也不厭其煩的強調，不能盲目、錯誤的下之。所以最大的注意事項就是辨證論治，有陽明病才能從陽明病論治，具體還要根據是無形之熱還是有形之熱，進一步決定用清法還是下法。因此，反不是適應證，就是禁忌癥。不是陽明病，就不能從陽明病論治。同時還要注意以下幾點： 1、陽明病，同時表不解者，不能單純清熱或攻下。 170．傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。 164．傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。 189．陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。 44．太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。 106．太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。 217．汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。 220．二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。 152．太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。 上述條文都強調了先表后里的原則，表不解，不能單純治療陽明病，必須先表后里或表里雙解。大青龍湯、麻杏甘石湯、葛根芩連湯等都是表里合病的代表方，后世防風通圣散、雙解散等，也都是表里雙解治法的代表方。葉天士講的“在衛汗之可也，到氣才可清氣”。也是這個道理，有衛分（表）的時候，不能單純清氣，必須先表后里或表里雙解。到了氣分（陽明病），才能單純清熱，從氣分論治。 2、吐、下、清，都是祛邪的，注意中病即止。過度的祛邪容易傷正氣。即使清熱的治法，過度也容易寒涼損傷脾胃。 大承氣湯方后注，反復強調“得下，余勿服”、“若更衣者，勿服之”等。強調治療以知為度。因為汗吐下三法過度應用，都能損傷津液、陽氣。所以古人有好漢不禁三回拉等說法。所以強調合適的力度達到祛邪，邪去而不傷正，就是最好的。 就像在表證的時候，通過調節麻黃與桂枝的比例，可以達到不同的發汗解表力度。在陽明病的時候，通過調節枳實、厚樸、芒消的比例，也可以形成大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，達到不同的攻下腑實的力度。都是強調適度原則，永遠是能用最小的劑量達到汗出、達到攻下，就是最合適的劑量。正如穿一件衣服不冷的時候，就沒有必要穿第二件。吃一個饅頭就飽了，沒必要吃第二個。能用生麻黃10g發汗解表，就不用15g，同樣道理，能用大黃10g攻下祛邪的，就不用15g。藥物的劑量、配伍都很關鍵。并不是藥物的劑量越大越好。但為了更好的達到效果，我們在表證篇提出過一個原則，在陽證（正氣實）的情況下，汗、吐、下三法祛邪，在保證安全的前提下，藥物劑量可以適當加量，采取少量頻服，中病即止，能夠快速達到療效又不至于過度治療。但同樣強調中病即止，并不違背適度原則。 3、陽明之為病，胃家實是也。陽明病為邪實，正氣也實，所以正邪交爭劇烈而表現為機體功能亢進，表現為大熱、大汗、脈滑數有力等情況，此時需要積極祛邪，雖然陽明病本身正氣也實，但治法都是清熱、攻下等，需要注意不要損傷正氣，要呵護胃氣。胃氣，其實就是正氣、津液。為何清熱代表方白虎湯中除了石膏、知母清熱，還要有粳米、甘草護胃，就是這個道理。我們也提過一個觀點，白虎湯類方是以白虎加人參湯為核心方，若氣陰損傷不著，則去人參，只用粳米、甘草來一定程度上替代人參益氣生津、護胃的作用。 若陽明病遷延日久，邪熱可以耗傷正氣，正如火上面的鍋，鍋里的水會越來越少，就需要祛邪（清熱）的時候扶正（養津益氣）。白虎湯到白虎加人參湯、竹葉石膏湯、麥門冬湯，就是一個動態的病機演變過程。需要注意。大承氣湯方證遷延不解，同樣可以耗傷正氣，由腑實證的邪實正實傳變為邪實正虛的危險癥候，就有了黃龍湯、新加黃龍湯的扶正祛邪攻下，甚至有用獨參湯送服大承氣湯的極端例子。其實都強調，無論陽證，還是陰證，都很重視正氣的問題，始終權衡正邪雙方的輕重虛實。最終達到祛邪而不傷正、邪去正安的治療目的。 4、藥物的配伍。里實證，需要攻下祛邪，但邪實的證型不同，具體治療和配伍就不同，需要圍繞大黃，配合不同的藥物來發揮不同的作用。大黃只是一個祛邪藥，就看怎么配伍，大黃配厚樸、枳實、芒消，除腹脹滿、攻下腑實。配合黃連、黃芩，清心火而治心下痞。配合甘遂，就能逐熱泄水治療大陷胸湯證。配伍桃仁、水蛭、虻蟲，就能攻逐瘀熱治療陽明蓄血證。生石膏辛寒清熱，是治療陽明里熱的代表藥物，和麻黃配伍就治療太陽陽明合病的表寒里熱，和小柴胡湯配伍，就治療少陽陽明合病的無形之熱。 因此，從病位而言，世間疾病只有三種，表證、里證、半表半里證，從病性而言，世間疾病只有陰證、陽證。所以《醫宗金鑒》強調漫言變化千般狀、不外陰陽表里間。三個病位、兩個病性，構成了六個診斷，也就是六經。從六經辨證而言，萬病不離其中，世間疾病只有這六種證型，所以后人尊仲景為醫圣，不在于《傷寒論》的113方和398條，而是由于仲景通過《傷寒論》的113方和398條，給我們構建了一個完整的六經辨治體系。 大家可以發現，表證的治法是發汗，具體藥物是麻黃、桂枝、葛根、生姜、蔥白，核心方證是以桂枝、麻黃為主構成的，陷入于陰證，再加溫陽扶正的附子，所以表證方證相對少，治療相對簡單。半表半里雖然癥狀復雜，但方證不多，以柴胡劑為核心。所以大家發現，在表證、里證、半表半里證，里證的方證其實是最多的。陽明病具體細分為陽明里熱、陽明里實熱，治法為吐下清，治法是三個，方證更多一些，核心藥物是四個，分別是大黃、生石膏、芩連柏、梔子。就構建起完整的陽明病體系了。 因此請大家記住： 傷寒，學仲景，用經方，辨六經；三病位，表里半，兩病性，別陰陽 病萬千，證簡單，六診斷，八治法；重體系，整體觀，辨方證，是尖端 黃偉毅 田東縣中醫醫院腎病風濕病內分泌科主任 副主任醫師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業于廣西中醫學院（現為廣西中醫藥大學），第七批全國名老中醫藥專家李振東學術經驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫優秀臨床人才； 師從全國基層老中醫藥專家李振東副主任醫師； 師從全國名中醫龐國明教授； 師從廣西欽州市名中醫、胡希恕經方醫欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫師。 2021年加入首都醫科大學附屬北京中醫醫院馬家駒老師線上私塾班學習至今。 擅長中西醫協同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發癥、糖尿病及其并發癥、痛風病及并發癥、類風濕性關節炎等本專科疑疑難雜病。 崇尚仲景醫學，六經八綱辨證，運用經方治療常見病、多發病如失眠、咳嗽、胃痛、關節疼痛等，善于經方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經方傳人。
|
|
|
