【原】問診分析（2023.4.18）：看肺結節判斷良惡性，與這一點重要性比起來，血管征、毛刺征啥的都不叫事！

網絡咨詢病例：

前言：現在醫生個人的自媒體也好，醫院的官方公眾號等也好，科普非常多，以致普通百姓對于肺結節的良惡性判斷，也都知道磨玻璃密度、混合磨玻璃密度、血管征、毛刺征、胸膜牽拉、CT值等這些本來非常專業的術語。但畢竟醫學是專業的，判斷肺結節的良惡性，不單要看相關的影像特征，還要綜合分析評估，否則就如盲人摸象，不能得出正確的結論。今天分享的這個病例，查出肺結節4年了，雖然看著是圓形類圓形的，而且有血管征、有毛刺，也有少許實性成分，但只要一招、我們關注到一個點，此灶必為良性！

病史資料：

基本信息： 

女 57歲。

主訴：

發現肺結節2年。

疾病描述：

患者于2020年體檢查出右肺有一實性結節，左肺有2個較小結節，之后找當地醫院查看2019年ct影像資料，才發現2019你就有，只是沒報告，之后找重慶某主任復查后，讓繼續觀察，但內心很忐忑，焦慮，麻煩主任細細比對2021，2022，2023年2月影像資料，看我的結節是否有變化，要不要做別的檢查來判斷良惡性，或者要不要及早開掉？

曾就診醫院：

當地醫院和重慶某醫院某主任問診過。

希望獲得的幫助：

看我的結節是否有變化，要不要做別的檢查來判斷良惡性，或者要不要及早開掉？之前的片子較多，能否發郵箱？請問主任郵箱是多少？

影像展示與分析：

我們先來看2023年2月份時的CT圖像：

此灶位于右肺上葉近水平裂處，混合磨玻璃密度，粉色箭頭示實性部分偏一側，桔色箭頭示似有微血管進入，紫色箭頭示有細毛刺征，紅色箭頭示病灶輪廓與瘤肺邊界清。如果單從此層面看，病灶也是圓形或類圓形的（此層為最大層面）。真的惡性并不能完全除外。

既往影像展示對比：

2021年4月時的病灶已經是基本上實性的了，也有微血管進入的樣子，整體輪廓與瘤肺邊界清。

2022年8月時與2021年4月相比幾乎沒有任何變化。中間似見血管穿行（條狀密度增高影）。

那么，持續存在的瘤肺邊界清楚的、有微小血管進入與穿行的、圓形或類圓形的混合偏實性密度的結節是不是惡性的呢？實際對比了之后除了感覺病灶進展不明顯不太符合以外，還真是仍很有可能是惡性范疇的，比如微浸潤性腺癌或原位癌。

但我們如果從冠狀位與矢狀位再來看一下病灶的形態，立馬可推翻之前考慮惡性的想法：

冠狀位病灶呈條狀，非常扁平的。

矢狀位病灶也是條狀的，而且貼著水平裂。我們標注了上葉與中葉之前的藍色箭頭所指的水平裂，也標注了上葉、中葉與下葉之間的綠色箭頭所示的斜裂。顯然這樣在縱向看都是短細條狀的病灶是與腫瘤的膨脹性生長、圓形或類圓形是不符合的。

我的意見：

你這個病灶基本可肯定是良性的，鑒于：1、隨訪沒有進展；2、實性密度且邊緣光滑，沒有膨脹性與毛刺；3、冠狀位與矢狀位看是線條狀的，并非圓形或類圓形。不需要糾結，也不需要手術處理，常規年度復查體檢。

感悟：

結友們或同道們看胸部CT片來判斷肺結節的性質時，如果軟件有這功能，千萬不要忘記看看冠狀位與矢狀位，橫斷位看著像圓形或類圓形，而冠狀位或矢位看著明顯細條狀的，這種情況并不少見。但只看橫斷位很容易誤以為惡性的結節。記得多年以前，有位老鄉，也是類似的影像表現，我告訴他必為良性的，建議他不要開刀，前后3次拒絕他手術的要求并反復解釋，但他仍然聽不進去，因為前面已經有醫生告訴他惡性可能。所以后來仍在其他醫生處進行了手術，當然結果是慢性炎，而非腫瘤。我們要記住：腫瘤的生長在沒有結構阻擋情況下，應該是圓形或類圓形的，如果縱向看是條狀的則基本上不可能是惡性的！如果與其他影像特征沖突，以這條最為基本。