胃放大內(nèi)鏡表現(xiàn)及其相應(yīng)的組織病理學(xué)

孤鴻66 2023-05-03 發(fā)布于四川

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本文為整合多篇文獻(xiàn)的自學(xué)譯文，敬請批判性閱讀。

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胃上皮性腫瘤的微表面結(jié)構(gòu)缺失與組織學(xué)的關(guān)系

各種類型的圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡已在臨床應(yīng)用。圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡，可以清晰地觀察到微血管(V)、微表面結(jié)構(gòu)(S)等微小解剖結(jié)構(gòu)。本文旨在描述窄帶成像放大內(nèi)鏡(M-NBI)可以可視化的胃的解剖結(jié)構(gòu)，及其對胃癌的診斷系統(tǒng)，其在早期胃癌診斷中的有效性已被強(qiáng)有力的證據(jù)證明。

胃M-NBI觀察

使用黑色軟帽是必要的，以獲得最佳的放大內(nèi)鏡圖像。黑色軟帽確保黏膜表面與內(nèi)鏡前端之間的距離保持在2mm左右，從而獲得最大放大倍率的最佳的精細(xì)內(nèi)鏡圖像。

用M-NBI成像的胃顯微解剖圖

使用M-NBI顯示的顯微解剖成分分為V和S。使用正確的解剖學(xué)術(shù)語對分析這些M-NBI發(fā)現(xiàn)很重要。至于V，可見上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)(SECN)、集合小靜脈(CV)和微血管(MV)。MV是一個術(shù)語，用于病理黏膜中出現(xiàn)的血管。在S中，隱窩邊緣上皮(MCE)、隱窩開口(CO)和隱窩之間的中間部分(IP)是主要的解剖組成部分。這些形態(tài)在胃底腺黏膜(圖1A和B)和胃幽門腺黏膜(圖1C和D)中有所不同。

圖1 M-NBI下正常胃黏膜及相應(yīng)組織學(xué)表現(xiàn)。

在一些病理黏膜中，可見亮藍(lán)嵴(LBC)或白色不透明物質(zhì)(WOS)，可作為S的標(biāo)志(圖2)。Uedo等人僅在NBI時觀察到LBC，LBC被定義為上皮邊緣可見的藍(lán)白色細(xì)線。組織學(xué)上是腸化生上皮表面刷狀緣的標(biāo)志。WOS是Yao等人報道的M-NBI發(fā)現(xiàn)。WOS是一種微脂滴，密集地堆積在上皮細(xì)胞內(nèi)或黏膜上皮細(xì)胞下，可見于具有腸型表型的胃瘤變或腸化生淺表區(qū)域，掩蓋上皮下V。WOS的形態(tài)差異被用作區(qū)分腺瘤和腺癌的微表面結(jié)構(gòu)的光學(xué)標(biāo)志。

圖2 M-NBI下可見亮藍(lán)嵴(LBC)和白色不透明物質(zhì)(WOS)的內(nèi)鏡圖像。

1. 正常的胃底腺黏膜

胃底腺黏膜正常，無任何病理改變，如幽門螺桿菌感染引起的炎癥、萎縮等。由黏膜下小動脈分叉的毛細(xì)血管穿過黏膜肌層，圍繞腺管向黏膜表面分布，并在黏膜內(nèi)相互重復(fù)吻合。這些黏膜毛細(xì)血管在上皮下區(qū)域形成一個規(guī)則的蜂窩狀SECN，并通過CV匯入上皮下靜脈。

M-NBI顯示正常胃底腺黏膜V為毛細(xì)血管和CV(圖1A和B)，毛細(xì)血管形態(tài)為深棕色多邊形閉環(huán)狀。這些毛細(xì)血管吻合在一起形成規(guī)則的蜂窩狀SECN。SECN匯入青色CV中。未感染幽門螺桿菌的正常胃底腺黏膜中有規(guī)律排列的海星樣CV。S為深棕色橢圓形CO，周圍為白色半透明MCE(圖1A和圖B)。隱窩之間的區(qū)域為IP。

2. 正常的幽門腺黏膜

正常的幽門腺黏膜表明幽門黏膜沒有任何病理改變，如幽門螺旋桿菌感染引起的炎癥和腸化生。與胃底腺黏膜相似，黏膜下小動脈分支的毛細(xì)血管穿過黏膜肌層，分布于固有層，而一些小動脈穿過黏膜肌層，在固有層內(nèi)分支為毛細(xì)血管。毛細(xì)血管密度小于胃底腺黏膜。這些毛細(xì)血管分布在IP的表面上皮下，并重復(fù)吻合。由于這些黏膜毛細(xì)血管與胃底腺黏膜相反，匯入位于黏膜深層的CV。

M-NBI顯示的正常幽門腺黏膜V常為毛細(xì)血管，可見的CV較少(圖1C和D)。如上所述，這是因為CV位于黏膜較深處。毛細(xì)血管形態(tài)為深棕色線圈狀開環(huán)狀。S可見多邊形或彎曲的MCE(圖1C和圖D)，MCE邊緣部分為IP。深棕色的CO很少可見。

用于EGC診斷的微血管+微表面結(jié)構(gòu)分類系統(tǒng)

Yao等人提出的微血管+微表面結(jié)構(gòu)(VS)分類系統(tǒng)在早期胃癌(EGC)與非癌的區(qū)分以及EGC邊緣輪廓的描繪方面非常有用。根據(jù)VS分類系統(tǒng)，胃癌M-NBI表現(xiàn)的特點是在非癌性黏膜和癌性黏膜之間存在明確的分界線(DL)，并且DL內(nèi)存在不規(guī)則微血管(MV)和/或不規(guī)則微表面(MS)結(jié)構(gòu)。

據(jù)此設(shè)定了M-NBI診斷EGC的標(biāo)準(zhǔn)：(1)不規(guī)則MV伴DL；和/或(2)不規(guī)則的MS伴DL。DL是病變區(qū)與非病變區(qū)之間的邊界，可識別為MV和/或MS形態(tài)的突變(圖3)。原則上，MV和MS形態(tài)分別分析。MV和MS的三種類型是規(guī)則、不規(guī)則和缺失。

圖3具有代表性的使用M-NBI觀察的分界線(DL)。

在規(guī)則的MV中(圖4A)，每條黏膜毛細(xì)血管的形狀為閉環(huán)(多邊形)或開環(huán)狀，形態(tài)均勻。而且，它的分布是對稱的，排列是規(guī)則的。在不規(guī)則MV中(圖4B)，每條黏膜毛細(xì)血管的形狀不同，有閉環(huán)(多邊形)、開環(huán)狀、扭曲或形態(tài)各異的分支。它的分布是不對稱的，排列是不規(guī)則的。不規(guī)則MV的腫瘤特異性形態(tài)被描述為形狀上的異質(zhì)性。當(dāng)MV由于WOS的存在而不充分可見時，它被歸類為缺失(圖4C)。在這種病變中，WOS的形態(tài)學(xué)分析可以作為MS的另一種標(biāo)志。

圖4 具有代表性的使用M-NBI觀察的微血管(MV)形態(tài)。

在規(guī)則MS(圖5A)中，每個MCE都是均勻的線性、彎曲、橢圓形或圓形結(jié)構(gòu)，具有均勻的形態(tài)。它的分布和排列分別是對稱和規(guī)則的。在不規(guī)則MS(圖5B)中，每個MCE都是不規(guī)則的線性、彎曲、橢圓形、圓形或絨毛狀結(jié)構(gòu)，形態(tài)各異。它的分布是不對稱的，排列是不規(guī)則的。如果使用M-NBI既不可見MCE也不可見WOS，則MS被歸類為缺失(圖5C)。

圖5具有代表性的使用M-NBI觀察的微表面結(jié)構(gòu)(MS)形態(tài)。

雖然VS分類系統(tǒng)對EGC的診斷具有較高的準(zhǔn)確率(97%)、較高的陽性預(yù)測值(79%)和較高的陰性預(yù)測值(99%)，但常規(guī)白光成像(C-WLI)觀察到的褪色的淺表凹陷型/平坦型病變可能是M-NBI的局限性。C-WLI觀察到的這種褪色的淺表凹陷型是印戒細(xì)胞或未分化型癌的特征。這些腫瘤在M-NBI中可見規(guī)則的MV和規(guī)則的MS，沒有DL，因為它們在表面上皮下稀疏浸潤，沒有破壞黏膜上皮或上皮下毛細(xì)血管。

其他M-NBI表現(xiàn)可用于EGC的診斷

自M-NBI在臨床實踐中可用以來，它的有用性已被報道。M-NBI在EGC診斷中的臨床應(yīng)用現(xiàn)述如下。

1. 上皮環(huán)內(nèi)血管

上皮環(huán)(VEC)內(nèi)血管是IP內(nèi)的血管被圓形MCE包圍(圖6A)。M-NBI顯示圓形的IP被圓形的MCE包圍，在組織學(xué)上與乳頭狀IP相對應(yīng)(圖6B)。雖然觀察到VEC形態(tài)本身并不表明是癌，但在癌區(qū)觀察到的VEC形態(tài)是腺癌乳頭狀結(jié)構(gòu)的標(biāo)志。此外，四分之一的VEC陽性EGCs同時存在未分化型癌和黏膜下浸潤。因此，VEC形態(tài)可作為惡性程度高的有用標(biāo)志。

圖6上皮環(huán)(VEC)內(nèi)血管的內(nèi)鏡圖像和相應(yīng)的組織病理學(xué)圖像。

2. 白色球狀外觀

白色球狀外觀(WGA)定義為M-NBI觀察時，位于胃上皮下的小(小于1mm)白色球狀病變(圖7A)。在細(xì)致的組織學(xué)檢查中，WGA對應(yīng)于腺內(nèi)壞死碎片，定義為擴(kuò)張腺腔內(nèi)具有壞死上皮碎片的嗜酸性物質(zhì)(圖7B)。WGA在EGC、低級別腺瘤(LGA)和非癌性病變中的患病率分別為20%、0%和2.5%。如果發(fā)現(xiàn)WGA存在于DL內(nèi)，則WGA是胃癌特有的標(biāo)記。此外，從以往對WGA的臨床研究中得到以下特征。WGA的存在意味著具有腺狀結(jié)構(gòu)。也就是說，WGA存在于具有分化成分的癌癥中，而在純未分化型EGC中不存在。EGC中WGA的出現(xiàn)頻率較高，主要分布在邊緣附近(DL附近)，有助于確定EGC的水平范圍。被證實患有WGA癌癥的患者往往有多發(fā)性胃癌。WGA是一項觀察者間高度一致的發(fā)現(xiàn)，無論內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗如何，它都是EGC的一個容易學(xué)習(xí)的標(biāo)志。

圖7白色球狀外觀(WGA)的內(nèi)鏡圖像和相應(yīng)的組織病理學(xué)圖像。

（注：WGA亦可見于自身免疫性胃炎，補(bǔ)充閱讀：自身免疫性胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)）

3.多重凸面分界線

多重凸面分界線(MCDL)為向內(nèi)突出的DL，偶見于非癌性凹陷型黏膜(圖8)。多重凸面分界線對非癌性病變的敏感性、特異性和陽性預(yù)測值分別為38%、91%和97%。分析DL的形狀有助于區(qū)分癌和非癌。

圖8多重凸面分界線(MCDL)示意圖和內(nèi)鏡圖像。

4. 致密型CO

利用M-NBI在LGA中偶見裂隙樣CO。致密型CO被定義為在一張M-NBI圖像中識別出20個或更多的裂隙狀CO(圖9)。致密型CO鑒別LGA和EGC的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90%、88%和88%。因此，致密型CO是區(qū)分LGA與EGC的有效標(biāo)志。

圖9 致密型COs的內(nèi)鏡圖像和相應(yīng)的組織病理學(xué)圖像。

5. M-NBI診斷EGC的組織學(xué)分化

胃癌的組織學(xué)分型可以通過MV和MS分型來預(yù)測。MS缺失(圖5C)定義為用M-NBI既沒有觀察到MCE也沒有觀察到WOS的區(qū)域，表明為未分化型EGC。此外，據(jù)報道，細(xì)網(wǎng)狀形態(tài)(圖10A)是一個MV形態(tài)，觀察到的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形態(tài)，表明分化型EGC。據(jù)報道，螺旋狀形態(tài)(圖10B)是一個像螺旋狀一樣孤立無序的MV形態(tài)，表明為未分化型EGC。然而，這些發(fā)現(xiàn)并沒有被精心設(shè)計的前瞻性研究證明是有用的。因此，這些發(fā)現(xiàn)在預(yù)測組織學(xué)分化方面的臨床應(yīng)用是有限的。

圖10 M-NBI最大放大倍率下不規(guī)則微血管形態(tài)亞分類的代表性內(nèi)鏡圖像。

放大內(nèi)鏡下早期胃癌簡易診斷算法

許多研究表明M-NBI是一種診斷EGC的高精度技術(shù)。基于這些已發(fā)表的數(shù)據(jù)，日本胃腸病學(xué)會(JGA)、日本胃腸病內(nèi)鏡學(xué)會(JGES)、日本胃癌協(xié)會(JGCA)和世界內(nèi)鏡組織(WEO)聯(lián)合提出了一種使用M-NBI診斷EGC的統(tǒng)一算法(圖11)。VS分類系統(tǒng)構(gòu)成了該診斷算法的框架。早期胃癌的診斷程序及放大內(nèi)鏡簡易診斷算法(MESDA-G)如下：當(dāng)C-WLI檢測到可疑病變并切換到M-NBI時，識別病變與背景黏膜之間的DL是區(qū)分EGC與非癌性病變的第一步。

圖11 放大內(nèi)鏡早期胃癌簡易診斷算法。

如果DL不存在，則診斷為非癌性病變。如果確定了DL，則應(yīng)確定DL內(nèi)的MV和MS形態(tài)。如果沒有不規(guī)則的MV或不規(guī)則的MS，則診斷為非癌性病變。如果可以識別不規(guī)則的MV和/或不規(guī)則的MS，則診斷為癌性病變。然而，C-WLI對印戒細(xì)胞或未分化型癌的診斷表現(xiàn)為褪色的淺表凹陷型/型病變，這是VS分類系統(tǒng)的局限性，也是本算法的局限性。

后語

本文概述了VS分類系統(tǒng)和MESDA-G的原理和臨床應(yīng)用，用于說明利用M-NBI診斷EGC的基礎(chǔ)知識。雖然M-NBI被認(rèn)為在臨床實踐中有巨大的貢獻(xiàn)，但要掌握使用VS分類系統(tǒng)進(jìn)行M-NBI診斷的技能需要付出相當(dāng)?shù)呐ΑＬ岣咴\斷準(zhǔn)確性的其他一些重要因素包括在最大放大倍率下正確聚焦成像和在診斷中使用正確的解剖學(xué)術(shù)語。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真關(guān)注每一個內(nèi)鏡觀察病例，注重提高自身的“技術(shù)”、“經(jīng)驗”和“知識”。

參考文獻(xiàn)：略。

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