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慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）屬中醫“喘證”“肺脹”等范疇，是一種比較常見的呼吸系統疾病，具有死亡率高、病情發展迅速等特點，嚴重威脅患者健康。西醫治療該病常采用抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質激素等常規藥物，能在一定程度上緩解喘咳等癥狀，但不能有效阻止病情進展，且藥物不良反應較多。 全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、廣東省名中醫梁宏正系廣東省肇慶市中醫院主任醫師，其在數十年臨床實踐中運用經方治療慢阻肺積累了豐富經驗。筆者有幸待診左右，獲益良多，現將梁宏正治療慢阻肺典型醫案三則整理分析如下。 風寒內飲，小青龍湯主之 陳某，男，75歲，2015年12月20日初診。主訴：反復咳嗽、咯痰、氣促10余年，再發加重5天。患者10余年前開始出現反復咳嗽、咳痰，每遇天氣變化則癥狀反復發作，每年發作累計時間大于3個月，曾反復予抗感染、解痙、平喘、化痰治療，治療后癥狀好轉。5天前患者不慎受涼后再次咳嗽，咯白色黏痰，較難咯出，喘促，活動后尤甚，無端坐呼吸，無夜間陣發性呼吸困難，無粉紅色泡沫痰，癥狀逐漸加重，遂來診。癥見：神清，咳嗽、氣促，咯白稀痰，畏寒發熱，周身酸楚，胸悶心悸，精神、睡眠、胃納欠佳，二便尚調，近期體重無明顯變化。既往史：否認高血壓、糖尿病、肝炎、肺結核病史。體格檢查：舌淡暗，苔白滑，脈浮緊、偶結。體溫36.6℃，桶狀胸，呼吸氣促，雙肺呼吸音增粗，雙下肺聞及干濕性啰音。心率76次/分，律不齊。輔助檢查：肺功能檢測：混合性通氣功能極重度減退，第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）44.3%，最大呼氣中段流量（MMEF）、最大通氣量（MVV）下降>20%，支氣管舒張試驗陰性。胸部CT檢查提示：慢性支氣管炎并肺氣腫并感染、雙側陳舊性胸膜炎（胸膜增厚）。 診斷：中醫診斷為肺脹（風寒內飲證）；西醫診斷為慢阻肺急性加重、肺炎。 治法：溫肺散寒，化痰平喘。 處方用小青龍湯加減：麻黃10g，細辛3g，芍藥15g，干姜10g，炙甘草10g，五味子6g，桂枝10g，半夏5g，浙貝母15g，杏仁10g，瓜蔞皮15g，桃仁10g，絲瓜絡15g，甘草6g。3劑，每日1劑，水煎服。西醫內科基礎治療予以抗感染、化痰、解痙平喘及對癥處理。 12月24日二診：患者無惡寒發熱，仍咳嗽，咯白色稀痰，量少，活動后氣促，無胸悶心悸，雙下肢無水腫，納眠可，二便尚調，舌淡暗，苔薄白，脈細緩。患者表證已解，仍見咳甚喘急，處方用苓甘五味姜辛夏杏湯加減： 蒸五味子10g，干姜10g，茯苓25g，甘草6g，苦杏仁15g，浙貝母15g，細辛3g，法半夏12g，甘草6g，桃仁10g，絲瓜絡15g，瓜蔞皮15g。10劑，每日1劑，水煎服。 2016年1月5日三診：勞累后稍氣促，咳嗽、咳痰明顯減少，納食不佳，便溏，舌淡暗，苔薄白，脈細。患者癥減，易方予陳夏六君子湯加減（處方略）調服以鞏固療效，隨訪3個月未見急性發作。 按 患者不慎受涼后再次咳嗽，畏寒發熱，周身酸楚，脈浮緊，乃傷寒表不解；咯白稀痰、苔白滑為心下有水氣，為寒飲內停之象，故予小青龍湯解表化飲，并酌加杏仁、浙貝母止咳平喘、化痰；舌質暗，考慮為瘀血阻絡，故予桃仁、絲瓜絡通血活絡。《傷寒論》曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”又曰：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”由此可知小青龍湯當為治療外寒內飲之咳喘的主方，故首診取之。 梁宏正指出，小青龍湯的辨證要點為：咳嗽癥狀日輕夜重，平臥時更甚，咳聲重濁，痰多、質稀或泡沫痰，鼻流清涕，面部虛浮或形體肥胖，舌質胖大或有齒痕，苔滑，脈浮緊等。其結合《金匱要略》相關條文認為，射干麻黃湯、厚樸麻黃湯均為小青龍湯的加減方，臨床可隨證選用。若無外邪，但見寒飲內停者，可予苓甘五味姜辛湯；若痰多欲嘔者，加半夏以溫化寒痰、降逆止嘔，名苓甘五味姜辛夏湯；咳甚喘急者，加杏仁、厚樸以降氣止咳，名苓甘五味姜辛夏杏湯；脾虛食少者，可加人參、白術、陳皮等以益氣健脾。 二診外寒已散，內飲未除，續之以苓甘五味姜辛夏杏湯。該方以干姜為君，既溫肺散寒以化飲，又溫運脾陽以化濕；臣以細辛，助干姜溫肺散寒化飲之力；復以茯苓健脾滲濕、化飲利水，一則杜絕生飲之源，二則可導水飲之邪從小便而去；佐以五味子斂肺止咳，與干姜、細辛相伍，一溫一散一斂，使散不傷正、斂不留邪；法半夏溫化寒痰、降逆止嘔，杏仁降氣止咳，甘草和中。全方有溫散并行、開闔相濟、肺脾同治、標本兼顧的配伍特點，為溫化寒飲之良劑。 縱觀該案治療全程，慢性病多病因復雜，虛實并見，治療上應分階段辨證論治，急則治其標、緩則治其本非常必要。喘平痰消咳減后，固本防復為此病治療的重要一環，可綜合采用吐納、天灸、食療、中藥等法，以達補肺、健脾、固腎之效。 陽虛水泛、寒痰阻肺，投以真武湯加減 凌某，男，80歲，2016年10月9日初診。主訴：反復咳嗽、咯痰20余年，再發加重1周。患者20余年前受涼后出現咳嗽、咯痰，予止咳化痰等治療后癥狀反復遷延，在當地醫院診為慢性支氣管炎，間斷治療，但多于感冒后或氣候變化時癥狀明顯，并逐漸出現氣促。1周前患者受涼后出現咳嗽，咯白稀痰、量多，在當地診所予輸注抗生素等藥物治療，癥狀無明顯改善，遂來診。癥見：神清，神疲身倦，咳嗽，夜間及晨起咳嗽明顯，咯白稀痰，量多，惡風寒，活動后氣促，夜間不能平臥，偶感心悸、胸悶，稍頭暈，雙下肢輕度浮腫，納少，眠差，小便多且清長，大便溏。舌質淡暗有瘀斑，舌體胖嫩邊有齒痕，苔白滑，根部厚膩，脈沉細。既往有慢性支氣管炎病史。體格檢查：雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及少許濕啰音。雙下肢輕度凹陷性浮腫。輔助檢查：胸片提示慢性支氣管炎并肺氣腫，心影稍大。 診斷：中醫診斷為喘證（陽虛水泛，寒痰阻肺證），西醫診斷為慢阻肺急性加重期、慢性肺源性心臟病。 治法：溫陽化氣，止咳平喘。 處方用真武湯加減：茯苓20g，干姜10g，桂枝10g，白術15g，制附子12g（先煎），陳皮10g，法半夏15g，菖蒲15g，細辛4g，五味子6g，丹參15g。6劑，每日1劑，水煎服。 二診：藥后咳嗽明顯好轉，痰亦減少過半，呼吸較前通暢，漸能平臥，雙下肢浮腫已消退，舌質稍轉紅潤，苔厚膩減。上方繼服7劑，以鞏固療效。 按 患者咳喘反復發作，惡寒肢冷，氣短倚息難臥，舌質暗淡無華，皆腎陽衰微之征。因腎為水臟，腎中真陽衰微不能化氣，則水飲內停；水寒之氣上泛，則頭暈；水氣停于胸肺，則咳嗽不已，痰涎清稀量多，氣短難臥；水氣溢于肌表，故雙足浮腫沉重。舌質胖嫩，兼有齒印與瘀斑，舌苔白而厚膩，皆為水泛寒凝之象。同時患者年逾半百，陽虛益甚。綜上所述，此屬少陰腎陽衰微、水寒射肺，故投以溫陽散寒、化氣行水之真武湯。《傷寒論》云：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身（目閏）動，振振欲擗地者，真武湯主之。”又云：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”清代汪昂《醫方集解》關于真武湯的論述云：“茯苓、白術補土利水，能伐腎邪而療心悸；生姜、附子回陽益衛，能壯真火而逐虛寒；芍藥酸收，能斂陰和營而止腹痛。真武，北方之神，一龜一蛇，司水火者也，腎命象之。此方濟火而利水，故以名焉。” 本例咳嗽，應屬少陰陽虛，水泛成痰，水寒襲肺，腎陽虛而累及于肺，既有水氣，又系少陰寒化。梁宏正用真武湯加減，以附子之辛熱壯腎之元陽，則水有所主；以白術之苦燥健運中土，則水有所制；干姜溫散，佐附子以補陽；茯苓淡滲，佐白術以補土，并寓散水滲濕之意；桂枝溫經通脈，加速溫經散寒、化氣行水之功。縱觀全方，其壯元陽以消陰翳，逐寒痰以清水源，不攻肺而肺之病自愈，不止咳而咳嗽自平。 肺脾虧虛、痰濕內阻，施以麥門冬湯加味 梁某，男，76歲，2016年9月26日初診。主訴：反復咳嗽、咯痰10余年，再發加重1周。患者于10余年前開始出現咳嗽、咯痰，每逢冬春季節交替時癥狀明顯，經治療后癥狀可緩解。患者1周前不慎外感后出現咳嗽，咯少量白色黏痰，呈陣發性，發時咳嗽劇烈，夜間較頻，咳重時喘息出汗，咽干不適，口微干渴，口不苦，無惡寒發熱，納可，二便可。舌淡暗胖嫩，舌尖紅，苔薄白膩，舌中兩處剝苔。脈寸浮、關尺弦數。既往史：慢性支氣管炎并肺氣腫病史，未行肺功能檢查。體格檢查：咽部稍充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音。輔助檢查：胸片提示慢性支氣管炎并肺氣腫。 診斷：中醫診斷為咳嗽（肺脾虧虛，痰濕內阻證），西醫診斷為慢阻肺急性發作。 治法：益氣養陰，降逆止咳。 處方用麥門冬湯加味：麥冬40g，法半夏6g，黨參15g，炙甘草10g，五味子8g，前胡10g，紫蘇子12g，大棗15g，苦杏仁12g，瓜蔞皮12g。3劑，每日1劑，水煎服。 二診：咳嗽明顯減輕。繼服上方6劑后病情好轉、穩定。 按 本案患者年齡大，病史長，肺脾漸虛，咳嗽喘息，咯痰不爽，咽喉不利，舌尖紅，脈數，故病機以內傷之虛咳為主，合并痰濁內生。《景岳全書·咳嗽》謂：“然外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之。內傷之病多不足，若虛中挾實，亦當兼清以潤之。”提出了外感咳嗽宜以辛溫發散為主、內傷咳嗽宜以甘平養陰為主的治療原則，豐富了辨證論治的內容。 麥門冬湯出自《金匱要略》：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”《桂林古本傷寒論》載：“咳而上氣，咽喉不利，脈數者，麥門冬湯主之。”《神農本草經》謂麥冬“主心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣”，此藥能力除心腹結氣，潤通胃絡之閉結以通暢中焦，是為君藥。半夏辛平，下氣止咳化痰飲。人參、甘草、粳米、大棗益胃氣、生津液。全方特點是寓降于補中氣，寓降于通結氣。處方加前胡，意在加強降氣祛痰之效，《本草綱目》謂前胡“主痰滿，胸脅中痞，心腹結氣……祛痰下氣”；加五味子，意在加強降氣止咳之效并能生津斂汗，《神農本草經》謂五味子“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足”，且五味子與方中麥冬、黨參相伍，暗合李東垣《內外傷辨惑論》之生脈散意，以加強益氣生津之功。 梁宏正認為運用麥門冬湯的要點有三：首先要把握好其臨床癥狀。由于其主要病理為肺胃陰津不足，故可見久咳、咯痰不爽、嗆咳或痰液黏稠成絲狀；咽喉干燥不利，灼熱而痛，咽堵悶如有異物梗阻，咳嗽劇烈時面紅、痙攣、氣喘，全身有發熱、多汗、口渴或干，手足煩熱，甚則其人多瘦削、肌肉萎縮，并可見溲黃、便秘、舌紅或中有裂紋、脈細數或虛數。其次，要掌握好方中各藥的配伍劑量。該方為胃津液不足、津傷火逆而設，故麥冬一定要重用，否則會影響本方療效。同時，半夏下氣化痰，性燥，應少劑量應用。原方麥冬與半夏比例折合為9:1或7:1較為適宜。第三，要掌握本方現代臨床應用范圍。可廣泛應用于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性咽炎、糖尿病、干燥綜合征、慢性復發性口腔潰瘍、肺結核。并據《玉函經》云“病后勞復、發熱者，麥門冬湯主之”，可用于惡性腫瘤患者放療、化療過程中，或治療后的恢復期，見形體消瘦、津傷口干、體力消耗、傷陰發熱等各種病情的康復治療。（吳紹彬 廣東省肇慶市德慶縣中醫院 羅齊軍 廣東省肇慶市中醫院） （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） |
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