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無論是出于常態化監管需求，還是DRG付費改革推進，對照醫保負面清單進行自糾自查已成為定點醫療機構的必修課。2023年已有多地醫保局編寫并印發了醫療保障基金使用負面清單。對比多地的醫保負面清單可以看出，其主要以國家、省市醫療保險相關法律法規、待遇政策和醫保目錄等為政策依據，結合當地醫保部門在日常檢查稽核中發現的問題與國家和省級飛檢曝光的問題，對違規行為進行闡釋。 醫保負面清單可為醫保部門基金監管和經辦機構稽核檢查、擬定智能監控規則使用，是醫保基金監管的重要工具。除醫保負面清單以外，國家和地方醫保局也在不斷曝光違法違規使用醫保基金的典型案例。與醫保負面清單類似，曝光的典型案例中，醫療機構的處罰多是因為過度診療、超標準收費、超醫保支付限定范圍用藥等醫療行為。這類過度診療、超標準收費等大多可歸于“非主觀違規使用醫保基金”，其原因多出于診療過程不規范、缺乏過程質控、醫院缺乏有效管理等。針對以上問題，已有醫院采用醫保智能審核系統來解決。 金豆數據醫保智能審核系統以臨床診療指南、臨床合理用藥等標準規范為基礎，構建了強大的規則庫、指標庫、標準病種數據模式庫等知識庫群作為審核、提醒、校驗的依據，實現政策不合規醫囑的在線提醒和臨床不合理醫囑的在線校驗。同時，全流程的監管真正做到事前違規提醒，事中違規監測，事后違規申訴，杜絕不符合醫保政策的醫囑，規范醫保支付。 未來，金豆數據將繼續秉承著“數字科技改善人民生活”的使命，不斷優化醫保智能審核系統，助力醫院高效、規范使用醫保基金。 |
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