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作者：黃海軍,陳鳳娟,周迎春 【關(guān)鍵詞】 痰瘀相關(guān)；冠心病；辨證論治 冠心病是常見病、多發(fā)病,屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇。痰飲是水液代謝障礙,導(dǎo)致水津停滯而形成的病理產(chǎn)物；瘀血是由于內(nèi)外傷或其他原因引起的出血,離經(jīng)之血或血行不暢凝滯于脈中的血。痰、瘀是常見的兩種致病因素,中醫(yī)素有“怪病多痰”、“怪病多瘀”之說(shuō),可見其致病的廣泛性。郭氏[1]對(duì)2 432例冠心病心絞痛中醫(yī)辨證分型綜合統(tǒng)計(jì)分析表明,在總結(jié)的9個(gè)證型中,血瘀證和痰濁證分別占31.00%和8.03%。近年來(lái),通過(guò)對(duì)冠心病的中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn),痰瘀共同為患在其病因病機(jī)和治療等方面有著更為重要的意義。曹氏[2]等對(duì)209例冠心病患者進(jìn)行辨證分析表明,痰濕內(nèi)阻型27例(12.9%),氣滯血瘀型25例(11.5%),痰瘀互結(jié)型120例(57.4%)。 1 痰瘀相關(guān)學(xué)說(shuō)的歷史沿革 “痰瘀相關(guān)”學(xué)說(shuō)源遠(yuǎn)流長(zhǎng),肇始于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·邪客》曰：“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”、“津血調(diào)和,變化而赤為血”。因此可以說(shuō)“痰瘀相關(guān)”學(xué)說(shuō)是基于“津血同源”這一基本理論產(chǎn)生的。津血在生理上的這種密切關(guān)系,必然導(dǎo)致病理上的相互影響。如《靈樞·百病始生》謂：“凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,首次闡明了痰瘀同病的病理現(xiàn)象。張仲景在《傷寒雜病論》中提出“血不利而為水”,進(jìn)一步闡明了血與津液代謝在病理上相互影響、相互轉(zhuǎn)化的病理機(jī)制。隋代巢元方《諸病源候論·諸痰候》曰：“諸痰者,此有血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故成痰也”,明確提出了因瘀致痰的病理過(guò)程。朱丹溪在《丹溪心法》首先提出“痰挾瘀血,遂成窠囊”的觀點(diǎn),對(duì)后世痰瘀相關(guān)學(xué)說(shuō)的發(fā)展影響深遠(yuǎn)。《血證論》中曰：“血瘀既久,亦能化為痰水”、“瘀血流注,亦發(fā)腫脹者,乃血變?yōu)樗C”,進(jìn)一步明確的闡述了瘀血、痰水互相膠結(jié)為害的病理機(jī)制。因此,《素問(wèn)·湯液醪醴論》提出水氣病“去菀陳?”之治,而又有“菀陳則除之者,去血脈也”。說(shuō)明“去菀陳?”有攻逐水濕和祛除陳積瘀血兩方面的含義。明·羅赤誠(chéng)在《醫(yī)宗粹言》中曰：“先因傷血,血逆則氣滯,氣滯則生痰,痰與血相聚,名曰癖血夾痰,治宜導(dǎo)痰消血。若素有郁痰所積,后因傷血。故血隨蓄滯,與痰相聚,名曰痰挾癖血。治宜破血消痰。”明確指出痰瘀同病須痰瘀同治的觀點(diǎn)。總之,“痰瘀相關(guān)”學(xué)說(shuō)源遠(yuǎn)流長(zhǎng),內(nèi)容豐富。究其實(shí)質(zhì)可概括為：痰瘀同因,痰瘀同源,痰瘀互生,痰瘀同病,痰瘀同治。 2 冠心病和“痰瘀相關(guān)”學(xué)說(shuō) 2.1 病因病機(jī)——痰瘀同因,痰瘀互生 對(duì)冠心病的病機(jī)認(rèn)識(shí),近代學(xué)者多趨向于“本虛標(biāo)實(shí)”之說(shuō)[3]。本虛有氣虛、陰虛、陽(yáng)虛,標(biāo)實(shí)有血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等,然以氣虛血瘀為其基本病機(jī)。年老體衰、飲食失節(jié)、情志不暢、久病過(guò)勞、陰陽(yáng)失調(diào)等多種病因作用下,人體臟腑功能失調(diào),陰陽(yáng)俱損,五臟俱虛,氣、血、津液運(yùn)行、代謝發(fā)生障礙,輸布失調(diào),水液不能運(yùn)化,停聚、泛濫、凝結(jié)產(chǎn)生痰、瘀內(nèi)生之邪。津血同源,痰瘀同病。津入脈道為血,濡潤(rùn)周身；血滲出脈道為津,營(yíng)養(yǎng)肌腠。痰是津液的病變,瘀是血液的病理產(chǎn)物。若津液停留,積水為飲,飲聚為痰,痰阻脈絡(luò),血滯為瘀,痰瘀交結(jié),痹阻血脈,發(fā)為胸痹心痛。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講,冠心病的危險(xiǎn)因素包括肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、內(nèi)皮功能紊亂等,而目前的研究表明,痰瘀證與血脂、血糖、血漿txb2、血液粘度、血管內(nèi)皮通透性及內(nèi)皮舒張因子一氧化氮等之間表現(xiàn)出顯著的相關(guān)性[4]。從而從另一方面證明痰、瘀和痰瘀同病在冠心病的發(fā)病中起著重要的作用。 2.2 病證——痰瘀同源,痰瘀互結(jié) 痰濁、瘀血均為有形之邪,痰濁、瘀血停聚心脈,心脈痹阻,氣血運(yùn)行不暢或停滯,氣滯血瘀痰阻之惡性循環(huán),而出現(xiàn)胸悶、心悸、心痛等癥；痰瘀互結(jié),指在同一病證中痰濁與瘀血共同為病,其形成機(jī)理雖有或由痰致瘀、或由瘀致痰之不同,然痰瘀為津血所化,有形屬陰,在疾病治療過(guò)程中往往相互影響,加重病情,使疾病難于治愈。因此,目前眾醫(yī)家認(rèn)為冠心病痰瘀型的臨床表現(xiàn)既有痰濁現(xiàn)象,又有血瘀癥狀,兩者互相影響,表現(xiàn)為胸部疼痛劇烈,心悸氣短、胸悶、頭暈乏力、脘腹痞滿、咳吐粘痰、納呆惡心、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、苔厚膩或濁、脈弦滑等[5-8]。方氏等[9]則認(rèn)為具有痰濁必備證2項(xiàng)(胸脘痞悶、苔膩或濁)加血瘀必備證2項(xiàng)(胸部疼痛、舌質(zhì)紫暗或瘀斑)以上者,可定為痰瘀型。 2.3 治療——痰瘀同見,痰瘀同治 痰瘀既同出一源,臨床上常相互為患,往往出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、痰瘀同見,因此在選方用藥上,常相互兼顧,即治痰勿忘治瘀,治瘀常須顧痰,痰瘀同治。從歷代醫(yī)家的遣方用藥上我們不難看出,很多治痰或治瘀的有效方子都不同程度地反映了這一原則。如張仲景《金匱要略》中的瓜蔞薤白半夏湯就是用治痰濁壅塞之胸痹證,然方中薤白、白酒本身就有通陽(yáng)活血散瘀的作用。還有王清任所立之血府逐瘀湯,方中桔梗、甘草仍不失有祛痰的功效。 痰瘀同病的治療,除祛痰與活血同時(shí)運(yùn)用外,然在臨床應(yīng)用中還須注意以下問(wèn)題[10]。 2.3.1 痰瘀同治,須兼顧溫陽(yáng) 心陽(yáng)虛是冠心病的主要病理基礎(chǔ),由于心陽(yáng)不振,鼓動(dòng)血脈無(wú)力變生瘀血；津液不得輸布聚濕成痰,痰濁瘀血痹阻心陽(yáng)。《金匱要略·痰飲咳嗽病》亦指出：“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”冠心病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)中,本虛即以心陽(yáng)虛為主,根據(jù)“治病必求其本”的治療原則,在治療冠心病的過(guò)程中,針對(duì)其本虛標(biāo)實(shí)的病因病機(jī),活血化痰中加以溫陽(yáng)之品,使陽(yáng)溫助于活血化痰。 2.3.2 痰瘀同治,須兼顧調(diào)氣 氣、血、津液在生理上相互維系。津血同源于先天之精及后天之精。且津血運(yùn)行輸布全身賴于氣之推動(dòng)、氣化。故氣的失常(主要為氣滯、氣虛),可致津液、血液運(yùn)行不暢,液聚為痰,血凝為瘀；然痰阻、血瘀又可加重氣滯、氣虛的形成與發(fā)展。因此,氣、血、痰在冠心病的病因病機(jī)上,相互為患。朱丹溪曰：“善治痰者不治痰而治氣,氣順則一身津液亦隨之而順矣。”李用粹也指出：“痰隨氣升者,導(dǎo)痰先順氣；積痰阻氣者,順氣先須逐痰,理氣而痰自順。”兩位醫(yī)家都強(qiáng)調(diào)化痰必須理氣。在《臨證指南醫(yī)案·胃院痛》中有“經(jīng)主氣,絡(luò)主血,一旦氣既久阻,血亦應(yīng)病,循行之脈自痹”,故運(yùn)用活血化瘀法時(shí)也要結(jié)合補(bǔ)氣行氣。氣行則血行,氣順則痰消,氣機(jī)通暢有利于痰瘀等陰邪的消除。因此,在采取痰瘀同治時(shí),宜兼顧調(diào)氣。 2.3.3 痰瘀同治,時(shí)佐清熱 痰瘀之邪互結(jié)致病往往病情纏綿,多年不愈。臨床上冠心病患者的病程也都較長(zhǎng),且反復(fù)發(fā)作,治療時(shí)難以速愈。痰瘀之邪在體內(nèi)郁結(jié)日久必然化熱,熱邪又會(huì)灼津成痰,痰熱互結(jié)而致瘀,加重痰瘀阻滯。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,冠心病的發(fā)病與肥胖、高血脂等因素密切相關(guān)。冠心病患者多伴有血脂升高,而血脂升高多與飲食不節(jié)有關(guān)。如嗜食肥甘厚味、嗜好煙酒等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肥胖之人易生痰濕內(nèi)熱,嗜食肥甘之品又能助濕生熱,熱灼津液而生痰,導(dǎo)致痰熱互結(jié),痰熱日久可致血癖。因此痰瘀之邪常與邪交結(jié),熱可致痰瘀,痰瘀郁久又必然化熱。此外,溫陽(yáng)活血化痰藥物如薤白、半夏、桂枝等多為溫燥之品,久用傷陰。因此治療時(shí)常在基礎(chǔ)方上加黃連、竹茹、知母、麥冬等清熱化痰或滋陰清熱的藥物,一是防止痰癖日久化熱,二是佐制溫燥的藥物,以防日久傷陰。 2.3.4 痰瘀同治,標(biāo)本兼顧 冠心病以老年人多見。老年人的病變特點(diǎn)往往是以正虛為本,痰痰為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證,標(biāo)實(shí)之象常是突出的臨床表現(xiàn),故治療上多急則治標(biāo)或標(biāo)本同治。冠心病的病機(jī)雖以心陽(yáng)虛為主,但亦可見心陰虛、氣陰兩虛等證,亦須兼顧。總之,根據(jù)冠心病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn),治療時(shí)應(yīng)注重標(biāo)本兼顧。單純的補(bǔ)虛而不祛邪,則虛不能補(bǔ)而邪更甚,祛邪有助于補(bǔ)虛,補(bǔ)虛也有助于祛邪。 3 小結(jié) 總之,痰濁、瘀血都是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所形成的病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物形成后,又干擾機(jī)體的正常功能,使病理變化加重或產(chǎn)生新的病理變化,故又屬致病因素,二者關(guān)系密切,有著共同來(lái)源,在形成過(guò)程中常互為因果,在致病時(shí)又相互為用,特點(diǎn)相似,故有怪病多痰、怪病從瘀之說(shuō)。痰瘀同病、痰瘀交阻常是冠心病之主要病理基礎(chǔ),臨床治療時(shí)一定要治痰勿忘瘀,治瘀勿忘痰,痰瘀并治,或兼顧溫陽(yáng),或兼顧調(diào)氣,標(biāo)本兼顧方可取得滿意療效。 【參考文獻(xiàn)】 [1] 郭志華.冠心病心絞痛2432例中醫(yī)辨證分型綜合統(tǒng)計(jì)分析[j].湖南中醫(yī)雜志,1998,14(2)：7－8. 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