股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的亞洲經(jīng)驗(yàn)（三）：前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位 | 研究進(jìn)展

各位讀者，大家好！

張世民教授受邀撰寫(xiě)的命題綜述：Intertrochanteric Femur Fracture Treatment in Asia: what we know and what the world can learn （股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的亞洲經(jīng)驗(yàn)：我們知道哪些，世界能學(xué)哪些），現(xiàn)已在北美矯形外科臨床（Orthopedic Clinics of North America）正式發(fā)表。

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我們邀請(qǐng)作者團(tuán)隊(duì)，將這篇英文綜述譯出。接下來(lái)，我們將通過(guò)系列文章，全文介紹這篇綜述股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。今天是第三部分：前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位。

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以下是第三部分——前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位：

前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位

復(fù)位是骨折治療的第一步，而且總是比其他因素更加重要。在股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折的復(fù)位質(zhì)量評(píng)估方法包括，術(shù)中透視、術(shù)后拍片和CT掃描、3D重建等。

• 傳統(tǒng)的骨折復(fù)位質(zhì)量判斷方法

骨折復(fù)位質(zhì)量的判斷通常采用Garden對(duì)線和骨塊對(duì)位。最常用的標(biāo)準(zhǔn)是1995年Baumgartner等提出的方法^[31]，分為好、可接受、差三個(gè)等次。

>> 骨折復(fù)位質(zhì)量好的標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）正位對(duì)線正常或輕度外翻，側(cè)位成角＜20°；（2）任何骨塊間錯(cuò)位＜4mm；

>> 可接受是指，對(duì)線與對(duì)位僅有一方面符合；

>> 差是，對(duì)線與對(duì)位兩方面均不符合。

在這一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，主要骨折塊的錯(cuò)位程度小于4mm即為解剖復(fù)位，而不管骨塊錯(cuò)位的方位。

• 轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位后的力學(xué)原理

轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位后的一個(gè)重要力學(xué)原則，就是允許頭頸骨塊沿著內(nèi)植物（拉力螺釘或螺旋刀片）的軸線進(jìn)行滑動(dòng)（稱(chēng)為望眼鏡效應(yīng)），通過(guò)股骨頸與股骨干之間的內(nèi)側(cè)和（或）前側(cè)皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)的接觸砥住，獲得骨折的二次穩(wěn)定。

如果此時(shí)沒(méi)有獲得前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的相互砥住，則頭頸骨塊將繼續(xù)向外滑動(dòng)，直至得到位于髓腔之中的髓內(nèi)釘主桿的阻擋支撐。

而如果是采用的側(cè)板系統(tǒng)內(nèi)固定，則頭頸骨塊將繼續(xù)向外滑動(dòng)，直至到達(dá)外側(cè)壁（自身的骨性外側(cè)壁，或人工的金屬外側(cè)壁）。

如果是采用DHS固定但發(fā)生圍術(shù)期的外側(cè)壁破裂，則沒(méi)有任何外側(cè)結(jié)構(gòu)可以阻擋頭頸骨塊的退縮滑動(dòng)，骨折很難獲得二次穩(wěn)定，容易發(fā)生骨折的持續(xù)塌陷和力學(xué)失敗，如從股骨頭切出、股骨干內(nèi)移、肢體短縮，甚至內(nèi)植物斷裂等。

• 前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位的提出

骨折內(nèi)固定之后，頭頸骨塊是向外下方斜向滑動(dòng)的，因此復(fù)位固定后的頭頸骨塊位置，對(duì)預(yù)測(cè)其滑動(dòng)后能否與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸砥住而獲得力學(xué)支撐，就非常重要。

前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位首先由張世民等^[32]在2015年提出。這一功能性復(fù)位理念，是針對(duì)股骨近端提出的，因?yàn)楣晒墙嗽诮馄噬洗嬖陬i干角，且股骨近端骨折多采用固定角度的滑動(dòng)型內(nèi)固定器械治療。

• 前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位的術(shù)中透視

前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位（皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)）包含正位(看內(nèi)側(cè)皮質(zhì))和側(cè)位（看前側(cè)皮質(zhì)）兩方面，重點(diǎn)是前內(nèi)下角（斜位）的皮質(zhì)是否有接觸砥著。

斜位透視的方法：

>> 首先將螺旋刀片與髓內(nèi)釘透視成一條直線（設(shè)為0°，因?yàn)槁菪镀谴蛉牍晒穷^正中，所以也是標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位片）；

>> 然后每隔10°逐漸降低C臂機(jī)透視，觀察前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的影像；

>> 通常在30°時(shí)，可以去除所有重疊影像，清晰的顯示出前內(nèi)下角皮質(zhì)的切線位。

術(shù)中評(píng)估頭頸骨塊與股骨干的關(guān)系，通過(guò)兩者間的相互位置或沿內(nèi)植物軸線（髓內(nèi)釘通常為130°）滑動(dòng)后的趨勢(shì)，分為三個(gè)類(lèi)型：正性、中性和負(fù)性（圖3）。

• 前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位的影像評(píng)估

>> 正位透視影像

在正位透視影像，判斷頭頸骨塊與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的相互關(guān)系（或向外側(cè)斜向滑動(dòng)后的趨勢(shì)）：

——如果頭頸骨塊的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)上方（一個(gè)皮質(zhì)厚度，或4-5mm），則為正性皮質(zhì)對(duì)位（皮質(zhì)外嵌，端側(cè)對(duì)位）。

——如果兩者的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)平滑，則為中性對(duì)位（端端對(duì)位）。

——如果頭頸骨塊的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的外上方，則為負(fù)性對(duì)位（皮質(zhì)內(nèi)嵌），意味著骨折復(fù)位不良，頭頸骨塊喪失了股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐。

>> 側(cè)位透視影像

在側(cè)位透視影像，判斷頭頸骨塊與股骨干前側(cè)皮質(zhì)的相互關(guān)系（或向外側(cè)平行滑動(dòng)后的趨勢(shì)）。

——如果兩側(cè)皮質(zhì)平滑接觸，或皮質(zhì)臺(tái)階（不論向前或向后）小于皮質(zhì)厚度的一半或2mm，則為前側(cè)皮質(zhì)中性對(duì)位。

——如果頭頸骨塊居于股骨干前方超過(guò)皮質(zhì)厚度的一半或2mm，則為正性對(duì)位。

——如果頭頸骨塊居于股骨干后方超過(guò)皮質(zhì)厚度的一半或2mm（后陷），則為負(fù)性對(duì)位（表1）。

• 中性對(duì)位不代表解剖復(fù)位

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，透視下的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)平滑、中性對(duì)位并不代表著骨折的解剖復(fù)位。精確的區(qū)分皮質(zhì)復(fù)位質(zhì)量，有賴(lài)于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和影像增強(qiáng)器的精度。

平滑的中性皮質(zhì)對(duì)位實(shí)際上包含了3種情況：真正的解剖對(duì)位、輕微的正性對(duì)位和輕微的負(fù)性對(duì)位，只是由于透視影像的分辨率不高而混雜在一起（2mm的皮質(zhì)臺(tái)階辨別不清）。

因此我們使用中性對(duì)位這一名稱(chēng)代替透視下的解剖對(duì)位。在術(shù)后頭頸骨塊滑動(dòng)獲得二次穩(wěn)定的過(guò)程中，輕微的負(fù)性對(duì)位有可能演變?yōu)檎嬲呢?fù)性對(duì)位，從而失去真正的皮質(zhì)支撐^[32]。

• 正性皮質(zhì)支撐復(fù)位

前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐對(duì)位是一種非解剖的功能性骨折復(fù)位。臨床上，正性皮質(zhì)支撐復(fù)位在不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折中很容易得到，滑動(dòng)后獲得骨折的二次穩(wěn)定。而真正的解剖復(fù)位在閉合手法復(fù)位中很難獲得，透視下也很難證實(shí)。

正性皮質(zhì)支撐復(fù)位是兩側(cè)皮質(zhì)骨的端側(cè)對(duì)位，股骨干的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)能夠阻止頭頸骨塊的過(guò)度滑動(dòng)。前側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位接觸同樣能夠提供堅(jiān)強(qiáng)的支撐作用。

然而，考慮到頭頸骨塊是向外側(cè)滑動(dòng)這一事實(shí)，生物力學(xué)研究也證實(shí)了內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐較前側(cè)更為重要^[33,34]。當(dāng)然，同時(shí)獲得內(nèi)側(cè)和前側(cè)共同的皮質(zhì)支撐更好（圖4）。此時(shí)，髖關(guān)節(jié)的負(fù)荷應(yīng)力分布在皮質(zhì)接觸和內(nèi)植物之間。

▲ 圖4 前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位實(shí)例。（上）術(shù)中正位透視，顯示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性對(duì)位；（中左）標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視，前側(cè)皮質(zhì)中性對(duì)位；（中右）前內(nèi)側(cè)斜位透視，顯示前內(nèi)下角皮質(zhì)平滑對(duì)位；（下左）術(shù)后冠狀面CT重建，顯示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)端側(cè)正性對(duì)位；（下右）術(shù)后3D-CT，顯示真正的前內(nèi)下角皮質(zhì)支撐。注意：頭頸骨塊輕度的屈曲位旋轉(zhuǎn)，使其下方尖齒向前，獲得確定性的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)的接觸。

• 基于前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)和研究
  

已有多個(gè)臨床病例組報(bào)告證實(shí)，正性皮質(zhì)支撐組的術(shù)后頸干角和股骨頸長(zhǎng)度丟失最少，下地負(fù)重行走較負(fù)性組更早，功能效果更好，髖股部疼痛更少^[35-37]。

2015年，張世民團(tuán)隊(duì)^[32]同時(shí)提出了一個(gè)骨折復(fù)位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表2）。復(fù)位質(zhì)量好的標(biāo)準(zhǔn)包括：

>> 正位的頸干角正常或輕度外翻對(duì)線，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)陽(yáng)性或中性對(duì)位；

>> 側(cè)位成角為0度，前側(cè)皮質(zhì)平滑對(duì)位。

2019年，茆瑋等對(duì)比研究了Baumgartner和Chang (張世民)骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床治療效果的預(yù)測(cè)效力，發(fā)現(xiàn)Chang法優(yōu)于Baumgartner法，兩者有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

作者簡(jiǎn)介