心力衰竭主要診斷選擇及ICD編碼案例分析

新用戶13783588 2024-07-15 發布于四川

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心力衰竭是臨床上的一種常見病、多發病，其發病機制復雜，與心臟負荷過重和原發性心肌損害有關，不僅危害患者健康，還降低了患者的生活質量。心力衰竭往往還伴隨諸多的并發癥及合并癥，臨床醫師、編碼員在主要診斷選擇及編碼上往往會產生諸多問題。今天本文將針對心力衰竭相關典型案例進行分析，希望對大家在心力衰竭疾病主要診斷選擇及編碼問題上有所幫助。

心力衰竭其 ICD 編碼見下表：

案例分析

案例 1

患者，女性，80 歲，因“反復咳痰、咳嗽、氣促 20 天，發熱 1 天”入院。專科檢查：BP：107/80mmHg，R：22 次 / 分，P ：75次 / 分；T：37.8°C，呼吸音聽診清晰，雙肺可聞及散在干濕性啰音，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內側，心前區無隆起，搏動范圍正常，心相對濁音界朝左側增大，心律不齊，心率為 102 次 / 分，聽診各瓣膜區域均未聞及雜音，且第一心音強弱不等。輔助檢查：肌鈣蛋白為 T64ng/L，心電圖顯示快速心房顫動。心臟彩超：左室舒張功能減退，雙房增大，主動脈瓣中度返流，升主動脈增寬，輕度肺高壓，重度三尖瓣返流。入院后，給予對癥支持治療如利尿、調脂、抗炎、護胃、平穩降壓、改善循環以及營養心肌等，病情好轉。

病案首頁診斷信息如下：

主要診斷：急性左心衰竭。

次要診斷：①高尿酸血癥；②腎功能不全；③高血壓；④心律失常，快速型心房顫動；⑤心臟瓣膜??；⑥急性消化道出血；⑦肺部感染；⑧冠心病，急性非 ST段抬高型心肌梗死。

辨析：

在對患者病歷進行查閱時，發現患者有植入冠狀動脈支架，所以編碼員將主要診斷列為“冠心病，急性非 ST 段抬高型心肌梗死”，而次要診斷則為“急性左心衰”。

案例 2

患者，男性，50 歲，因“反復氣促 1 年，昏迷 1 小時”入院。查體：BP：102/60mmHg，P ：140 次 /min，T：37°C，肥胖，正常發育，深昏迷，GCS 評分為 3 分，經口氣管插管與呼吸囊相連輔助呼吸。輔助檢查：PCT<0.1ng/mL；TNT：0.125mg/L；ALB：40g/L；AST：90U/L；ALT：74U/L；Cr：162mmol/L；EREA：5.55mmol/L；Ca：2.16mmol/L；Na：144mmol/L；K：4.28mmol/L。經動脈血氣分析，氧合指數為 118；SaO2 為 99%；血乳酸為 5.3mmol/L；BE：-0.3mmol/L；PCO2：66mmHg；PO2：118mmHg；Ph：7.26。入科后給予對癥支持治療，包括營養支持、化痰、抗感染、機械通氣以及氣管插管等，病情無好轉自動出院。

病案首頁診斷信息如下：

主要診斷：急性心功能衰竭，其 ICD 編碼為 I50.1。

辨析：

根據編碼原則，其診斷不應為“急性心功能衰竭”，但是因為這一患者缺乏詳細的病史資料，再加上住院時間不長，沒有完成輔助檢查，醫生無法對心力衰竭的原發病進行判斷，所以沒有寫病因診斷。

案例 3

患者，男性，85 歲，因“反復氣促、雙下肢浮腫半月余”入院，輔助檢查：NT-proBNP：8522pg/mL；CNT：22ng/L；心電圖：完全性右束支傳導阻滯，心房顫動。因為患者之前行 PCI 術，其臨床診斷為：①冠心病 PCI 術后，心房顫動心功能Ⅲ級，三尖瓣重度返流；②高尿酸血癥；③腎功能不全；④高血壓病 1級，極高危；⑤充血性心力衰竭。住院期間，給予患者降尿酸、利尿、抗血小板、平穩降壓、改善循環以及營養心肌等治療，且患者痊愈住院。

病案首頁診斷信息如下：

主要診斷：充血性心力衰竭。

次要診斷：①冠心病 PCI 術后，心房顫動心功能Ⅲ級，三尖瓣重度返流；②高尿酸血癥；③腎功能不全；④高血壓病 1 級，極高危。

辨析：

按照 ICD-10 的編碼原則，應該將主要診斷標為“冠心病 PCI 術后，心房顫動心功能Ⅲ級，三尖瓣重度返流”，而“充血性心力衰竭”則為次要診斷，但是因為住院期間沒有針對性治療冠心病，其費用與心衰治療有關。這不符合編碼原則，但是在治療的整個過程中，其目的為糾正心衰竭，而將病種付費原則作為基本依據，應該選擇主要診斷為“充血性心力衰竭”，并且其編碼為 I50.1。

編碼分析

編碼員要了解和掌握疾病的概念

心力衰竭主要指的是因為各種心臟功能或結構性疾病損傷心室射血和充盈功能，降低心排血量，減少機體代謝，使組織、器官血液灌注不足，從而導致體循環和肺循環瘀血的一種疾病，以體液潴留、體力活動受限以及呼吸困難等癥狀為主要表現，誘發因素較多，其中冠心病占有較高的比例，其次為高血壓、心臟瓣膜病等，并且其 5 年生存率不高，具有較大的危害性。有研究發現，準確書寫心力衰竭 ICD 編碼，可以為 DRGs 和病種付費的順利實施提供有效依據。

但需要注意的是，編碼員不能只根據“心力衰竭”就確定編碼為 I50.-，應該對患者的病歷進行通讀，尤其是輔助檢查報告如超聲影像報告、心電圖等，只有找出心力衰竭的病因，才可以提高編碼的準確性。同時，編碼人員在做好日常工作的基礎上，還應該不斷學習新知識，加強與病理科和臨床醫師之間的溝通和交流，及時解答疑問，并且對病案進行閱讀，尤其是病理結果和手術記錄，只有全面了解和掌握疾病名稱的內涵，才能確保編碼準確。此外，還應該扮演好“建橋者”、“質控者”以及“翻譯者”的角色，對臨床知識進行學習，使病案閱讀和編碼質量提高，從而確保 ICD 編碼的完整性和準確性。

臨床醫師要對病案首頁上的主要診斷進行正確書寫

在日常的工作中，若臨床醫師在明確病因的前提下，還將主要診斷籠統地書寫為“心力衰竭”，若編碼員沒有對病歷進行認真審核，單純編為 I50.-，則會導致編碼失誤。所以，臨床醫師應該定期參加講座或陪伴，對 ICD 編碼的相關知識進行學習，尤其是疾病分類的編碼原則，再與臨床診斷學相結合，對病案的臨床主要診斷進行正確書寫。此外，在疾病分類工作中，臨床醫師對主要診斷進行正確填寫是比較關鍵的一個步驟，尤其是對住院病案主要診斷的正確填寫，是編碼正確的一個基本前提。

總結：

由于患者的付費問題和醫院的經濟運營與病歷編碼密切相關，醫療機構應該重視監督和管理，并且加強醫師的培訓，增強責任意識，減少書寫錯誤，提高 ICD 編碼的準確性，從而促進醫療衛生事業的長遠發展。