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越來越多的研究證據(jù)表明，把血壓控制在較低的水平獲益更大。 近日，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李靜領(lǐng)銜的研究團隊，在頂級醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上發(fā)表一項重磅研究成果[1]。 李靜團隊發(fā)起的ESPRIT研究表明，對于心血管風(fēng)險較高的高血壓患者而言，無論他們是否患有糖尿病或是否有中風(fēng)史，與將收縮壓控制在140 mm Hg以下的治療策略相比，將收縮壓控制在120 mm Hg以下，可以將心肌梗死、血運重建、心力衰竭住院、卒中和心血管死亡等主要血管事件的發(fā)生風(fēng)險進一步降低12%，且安全性良好。 據(jù)研究人員了解，這是在心血管疾病高危人群（無論是否有糖尿病或中風(fēng)史）中評估將標(biāo)準診室收縮壓降至120 mm Hg以下如何影響主要血管事件的首個隨機試驗；ESPRIT也是評估將收縮壓降至 120 mm Hg以下對主要血管事件影響的最大隨機對照試驗。
▲ 論文首頁截圖 早在上個世紀末，流行病學(xué)研究就表明，在未受到典型工業(yè)化飲食和生活方式影響的人群中，收縮壓通常在90 mm Hg到110 mm Hg之間，即使是不同的性別和年齡人群之間的差異也很小[2]。 前兩年，美國華盛頓大學(xué)的研究人員在對41項既往發(fā)表的研究成果進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，相較于100 mm Hg而言，120、130或165 mm Hg的收縮壓分別和缺血性心臟病發(fā)病風(fēng)險增加39%、81%和348%相關(guān)[3]。甚至還有研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓從低至90 mm Hg開始，只要增加，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風(fēng)險就也會增加[4]。 雖然上述回顧性研究均表明收縮壓越低越好，但是在臨床治療中，這種激進的降壓措施難以被接受，甚至被懷疑。2015年美國研究人員在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)布的SPRINT研究數(shù)據(jù)表明，收縮壓目標(biāo)值低于120 mm Hg的激進降壓策略，相比目標(biāo)值低于140 mm Hg的標(biāo)準降壓策略，分別使受試者全因死亡風(fēng)險降低27%，心血管疾病風(fēng)險降低25%[5,6]。雖然SPRINT研究首次證實了激進降壓策略能帶來更大的獲益，但是臨床醫(yī)生卻反響平平。
不過，在SPRINT等研究的支持下，美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學(xué)會（ACC）于2017年發(fā)布的高血壓臨床指南，將高血壓的門檻降至130/80 mm Hg[7]。2022年11月13日，由我國國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會等共同制定的首部《中國高血壓臨床實踐指南》發(fā)布，也曾建議將我國成人高血壓診斷界值也下調(diào)為130/80 mm Hg[8]。 不過，這兩項指南的發(fā)布，都引起了廣泛的討論，我國國家衛(wèi)生健康委員會表示：由專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會、個人等自行發(fā)布的指南、共識等，為專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標(biāo)準，我國成人高血壓的診斷標(biāo)準依舊為非同日3次血壓超過140/90 mm Hg[9]。 強化降壓治療策略沒有被廣泛接受的原因之一，是因為有研究人員質(zhì)疑研究結(jié)果的有效性和普遍性。ACCORD研究比較了糖尿病患者的兩種收縮壓目標(biāo)值，RESPECT研究比較了有中風(fēng)史的患者的收縮壓目標(biāo)值，不過結(jié)果均不顯著。雖然SPRINT研究取得了陽性結(jié)果，但是也有不足之處，例如受試者沒有糖尿病或中風(fēng)史，而且采用的是無人值守血壓計，這樣測量的血壓水平可能低于標(biāo)準的診室血壓水平。
為了進一步證明強化降壓治療策略的有效性和安全性，ESPRIT研究應(yīng)運而生。這項研究在2019年9月17日至2020年7月13日期間，招募了11255名平均年齡為64.6歲的受試者，其中4359人有糖尿病史，3252人有冠心病史，3022人有中風(fēng)史，他們被隨機分配到強化治療組（5624人，收縮壓控制在120 mm Hg以下）或標(biāo)準治療組（5631人，收縮壓控制在140 mm Hg以下）。中位隨訪時間為3.4年。 強化治療組和標(biāo)準治療組受試者的基線收縮壓分別為146.8 mm Hg和147 mm Hg。在整個隨訪期間，強化治療組的平均收縮壓為119.1 mm Hg，標(biāo)準治療組為134.8 mm Hg。在隨訪期間，強化治療組的參與者中有547人（9.7%）發(fā)生了主要終點事件，標(biāo)準治療組有623人（11.1%）發(fā)生了主要終點事件，強化治療組的發(fā)生風(fēng)險下降了12%（HR=0.88；P=0.028）。
值得注意的是，在長達3年多的隨訪時間里，強化治療組和標(biāo)準治療組分別有59人（1.1%）和97人（1.7%）死于心血管疾病，強化治療組的心血管死亡風(fēng)險下降了39%（HR=0.61；P=0.0027）；此外，強化治療組的全因死亡風(fēng)險也下降了21%（HR=0.79；P=0.025）。
在安全性方面，強化治療組和標(biāo)準治療組的嚴重不良事件發(fā)生率分別為42.1%和42.2%。強化治療組持續(xù)腎功能下降的風(fēng)險高于標(biāo)準治療組（3%和1.8%），嚴重暈厥發(fā)生率也略高于標(biāo)準治療組（0.4%比0.1%）。不過，兩組嚴重的低血壓、電解質(zhì)異常、跌倒受傷或急性腎損傷均沒有差異。 總的來說，李靜團隊的這項研究表明，對于心血管風(fēng)險較高的高血壓患者而言，無論其是否有糖尿病或中風(fēng)病史，與將收縮壓控制在140 mm Hg以下的治療策略相比，將收縮壓控制在120 mm Hg以下能預(yù)防重大血管事件的發(fā)生，而超額風(fēng)險較小。 尤其值得一提的是，ESPRIT研究是在我國116家醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的，經(jīng)濟水平差異化較大，這也說明使用普通、易得、負擔(dān)得起的藥物將收縮壓控制在120 mm Hg以下的治療策略是普遍可行的。 牛津大學(xué)Kazem Rahimi發(fā)表在《柳葉刀》上的評論性文章也指出，ESPRIT研究再次證實強化血壓控制的益處和安全性，也強化了血壓越低越好這一治療范式[10]。 至于控制血壓的策略，低鈉飲食是個不錯的選擇。北京大學(xué)第一醫(yī)院武陽豐團隊發(fā)現(xiàn)，血壓正常的老年人食用2年高鉀低鈉鹽可高血壓發(fā)病風(fēng)險降低40%，同時還不增加低血壓的發(fā)生率[11]。 參考文獻： [1].Liu J, Li Y, Ge J, et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. Lancet. Published online June 27, 2024. doi:10.1016/S0140-6736(24)01028-6 [2].Carvalho JJ, Baruzzi RG, Howard PF, et al. Blood pressure in four remote populations in the INTERSALT Study. Hypertension. 1989;14(3):238-246. doi:10.1161/01.hyp.14.3.238 [3].Razo C, Welgan CA, Johnson CO, et al. Effects of elevated systolic blood pressure on ischemic heart disease: a Burden of Proof study. Nat Med. 2022;28(10):2056-2065. doi:10.1038/s41591-022-01974-1 [4].Whelton SP, McEvoy JW, Shaw L, et al. Association of Normal Systolic Blood Pressure Level With Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors. JAMA Cardiol. 2020;5(9):1011-1018. doi:10.1001/jamacardio.2020.1731 [5].SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control [published correction appears in N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506. doi: 10.1056/NEJMx170008]. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939 [6].SPRINT Research Group, Lewis CE, Fine LJ, et al. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2021;384(20):1921-1930. doi:10.1056/NEJMoa1901281 [7].Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):2275-2279. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.016]. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248. doi:10.1016/j.jacc.2017.11.006 [8].國家心血管病中心, 中國醫(yī)師協(xié)會, 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會, 等 . 中國高血壓臨床實踐指南. 中華心血管病雜志, 2022, 50(11): 1050-1095. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20220809-00613. [9].https://mp.weixin.qq.com/s/FNT_FY8f_zymnQnly7j1fg [10].Rahimi K. Mounting evidence in favour of the lower, the better blood pressure paradigm. Lancet. Published online June 27, 2024. doi:10.1016/S0140-6736(24)01261-3 [11].Zhang X, Yuan Y, Li C, et al. Effect of a Salt Substitute on Incidence of Hypertension and Hypotension Among Normotensive Adults. J Am Coll Cardiol. 2024;83(7):711-722. doi:10.1016/j.jacc.2023.12.013
本文作者丨BioTalker |
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