第5版 WHO乳腺癌分類| 乳腺上皮性腫瘤 |
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| 纖維上皮性腫瘤及錯構瘤  | 淋巴造血系統腫瘤 
| 乳頭腫瘤  | 男性乳腺腫瘤  轉移性腫瘤
遺傳綜合征 | 乳腺間葉源性腫瘤  | 
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一大類異質性的浸潤性乳腺癌，形態學上不能被歸為任何一種特殊的組織學類型 嗜酸細胞癌，富含脂質癌，富含糖原透明細胞癌，皮脂腺癌沒有足夠證據將其歸為特殊的腫瘤亞型，其模式被認為是IBC-NST中分化譜系的一部分 伴有髓樣特征的癌，伴有神經內分泌分化的浸潤性癌，伴破骨細胞樣間質巨細胞的癌，多形性癌，伴絨癌特征的癌，伴黑色素細胞特征的癌被認為IBC-NST的特殊形態學模式，而不是特殊亞型 生長方式，細胞學特征，核分裂象，間質及伴隨DCIS均有差異 間質成分變化大，可有纖維母細胞增生，伴有明顯纖維化的硬化模式或明顯淋巴漿細胞樣浸潤 如何混合特殊亞型占腫瘤的10%-90%，則可使用“IBC-NST和特殊亞型混合癌”；特殊亞型<10%應歸類為IBC-NST，并報告中可選擇性地描述局灶特殊亞型；若>90%則歸為特殊亞型。
 腫瘤可排列成腺樣、大小不等巢狀、條索狀、小梁狀或實性片狀，邊緣可浸潤性、推擠性、邊界清楚或混合。 1.嗜酸細胞型IBC-NST 臨床：腫瘤罕見；平均年齡約60歲；好發于女性；腫瘤平均大小3cm；預后與其他非特殊類型相似。 病理：通常要求70%以上腫瘤由嗜酸細胞構成；腫瘤呈片狀、島狀或巢狀生長，界限尚清；偶爾可見乳頭狀、叢狀和腺樣結構，腫瘤細胞胞漿豐富，呈亮嗜酸性，胞界清楚，嗜酸細胞是由于胞漿含有大量線粒體而形成的；腫瘤細胞核圓形、居中，核仁明顯，核多為高級別核，核分裂少見。原位癌檢出率約為60%。 IHC：線粒體染色陽性；ER、PR、HER2表達可變，GCDP15(-)。 嗜酸細胞型IBC-NST:腫瘤呈巢團狀、島狀分布，腫瘤細胞胞界清楚，呈多邊形，胞漿豐富、嗜酸，核圓形，核仁可見。2.富脂質細胞型IBC-NST 臨床：腫瘤發病率1-1.6%，腫瘤大小1.2-15cm；易出現淋巴結轉移，預后稍差。 病理診斷：要求＞90%腫瘤細胞富含脂滴，腫瘤核級為中-高核級 IHC：蘇丹III和油紅O陽性；大部分ER、PR陰性，HER2過表達。 富含脂質細胞型IBC-NST:腫瘤細胞片狀分布，細胞多邊形，富含脂滴，核不規則，可見核仁。 3.富糖原型IBC-NST 臨床：占所有乳腺癌1-3%；年齡范圍41-78歲(中位年齡57歲)；腫瘤大小1-8cm。預后有爭議，大多數認為其更具侵襲性。 病理：通常要求90%以上腫瘤細胞富含糖原，多數腫瘤呈片狀、巢狀或條索狀生長模式; 少數腫瘤可見乳頭狀、小葉狀或管狀模式，腫瘤細胞呈多邊形，界限清楚，胞漿含大量糖原，以至于胞漿透明或顆粒狀，細胞核呈圓形或橢圓形細胞核染色質呈團塊狀，核仁突出。 IHC: 30-50%病例ER(+), PR大部分（-）；PAS染色陽性。 4.皮脂腺癌6.伴有神經內分泌分化的IBC-NST 7.伴破骨細胞樣間質巨細胞的IBC-NST 8.多形性癌 9.伴絨癌特征的IBC-NST 乳腺微小浸潤癌是最大徑≤1mm的浸潤性乳腺癌 以乳腺間質中出現單個或多個獨立的顯微鏡下浸潤灶為特征，多灶性病變的各病灶大小不累加，最常見于高級別導管原位癌 微小浸潤癌的組織學類型主要為浸潤性導管癌，偶見黏液癌、小管癌或小葉癌 目前觀點認為，診斷微小浸潤癌時不要求癌細胞浸潤出特化性小葉間質 病變范圍大、導管原位癌呈高核級、伴有粉刺狀壞死、間質纖維化及明顯淋巴、漿細胞浸潤，廣泛累及小葉腺泡等，提示可能出現微小浸潤癌 高級別原位癌旁查見微小浸潤灶，肌上皮標記CK5/6陰性。 鑒別診斷：
易誤診為微小浸潤癌的DCIS結構 累及小葉 受累導管的分枝 受累導管或腺泡因纖維化扭曲 DCIS累及硬化性病變，如硬化性腺病，放射狀瘢痕和復雜硬化性病變 擠壓假象 穿刺引起組織異位 免疫組化肌上皮標記有助于區分假性浸潤 同側乳腺內多灶性病變常見，雙側發生率較高 體格檢查或影像學檢查中表現可能非常隱匿 由失粘附的細胞組成的浸潤性乳腺癌，通常分散或單排、線性排列（列兵樣） 細胞常圍繞導管周圍呈同心圓排列 腫瘤缺乏宿主反應，無或僅輕微促結締組織反應 細胞常見胞質內空泡，核小，較一致，常偏心性，核分裂少見 常伴有小葉原位癌（LCIS） E-cadherin表達異常，P120漿+；b-catennin胞質陽性或缺失（鑒別：浸潤性導管癌中b-catennin膜陽性） 注意：小葉癌中E-cadherin染色模式，可以：
經典型：ER+，PR+，HER2- CDH1基因突變 組織學亞型 實性型：細胞成片，間質稀少 腺泡型：至少20個細胞聚集成團，由纖細的纖維血管間隔分隔 多形性小葉癌：中高核級/多形性 小管小葉亞型 混合型
1.浸潤性小葉癌，經典型 腫瘤細胞排列分散，呈單行線樣排列（圖1、3、5）；瘤細胞常圍繞導管周圍呈同心圓樣排列（圖2、6）；瘤細胞分散在間質中，可見核旁空泡，核小，偏心性（圖4）實體型通常見非黏附性小細胞呈片狀分布，細胞異型性明顯浸潤性小葉癌，腺泡型 腺泡型通常為20個以上的細胞呈球狀聚集，腺泡結構之間為纖細的血管網 4.多形性小葉癌 
多形性小葉癌保持明顯的小葉癌的生長方式，但細胞的異型性、多形性更明顯且核分裂更多見，該亞型常伴有具有同樣多形性細胞學特征的小葉原位癌（LCIS）。多形性小葉癌可顯示大汗腺樣或組織細胞樣分化，可由印戒細胞構成。 5.浸潤性小葉癌，小管小葉型 由小管狀生長方式和單形性線性分布的小細胞混合構成。一種低級別浸潤性癌，腫瘤較小，常＜1cm，多灶多中心發生 由形態良好的小管組成，小管具有開放的管腔，內襯單層腫瘤細胞 ＞90%的腫瘤由小管和腺體組成， Nottingham 1級 ER/PR+，HER2-，Ki-67增殖指數低（通常＜10%）;CK5/6,EGFR,E-cadherin陰性，P53野生型 預后非常好
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| 腫瘤由小管和腺體組成，小管呈圓形、卵圓形或成角,小管被覆單層上皮，管腔內含少量分泌物。
| 小管無完整基底膜，上皮呈立方狀，伴頂漿分泌。
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鑒別診斷：
a.微腺性腺病：腺體小，圓形或卵圓形，不成角，內含嗜酸性分泌物，上皮立方狀，ER/PR陰性，S-100陽性 b.硬化性腺?。盒∪~中心生長，腺體和小管呈漩渦狀排列，腺體拉長，管腔不明顯，肌上皮存在 c.放射狀疤痕/復雜硬化性病變：呈分區改變，扭曲變形的小管常在病變中央，肌上皮不明顯 d.高分化浸潤性導管癌：腺管為較復雜的模式，有兩層或以上的細胞，可有腔內搭橋或流產的篩狀排列，核多形性較小管癌更明顯 一種低級別浸潤性癌，由具有明確篩狀結構的腫瘤細胞島組成 ≥90%的腫瘤由篩狀、島狀上皮細胞組成 低級別細胞核和稀少的核分裂，Nottingham 1級 ER+，HER2- 預后好
| 結締組織增生背景中見島狀、成角的細胞巢浸潤性生長，具有篩狀結構，頂漿突起常見，巢周有收縮裂隙
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鑒別診斷 篩狀型DCIS：缺乏浸潤性癌的相應間質改變，導管周肌上皮存在
腺樣囊性癌：管狀、實性、篩狀結構，有上皮和肌上皮成分，腔內黏液及基底膜樣物質，ER- 小而一致的腫瘤細胞團漂浮在大量的黏液湖中 診斷黏液癌要求＞90%呈黏液癌形態，腫瘤核級為低-中核級 ER/PR通常+，HER2-；MUC2、MUC6高表達，EMA陽性（腫瘤細胞簇外表面）；神經內分泌標記在B型黏液腺癌中常表達 預后好 腫瘤細胞呈高核級時，最好歸為伴黏液分泌的非特殊型浸潤性乳腺癌 A型：經典型，細胞成分少 B型：富于細胞，常伴神經內分泌分化 微乳頭型黏液癌：伴有微乳頭結構，同時伴有黏液分泌的浸潤性癌，形態類似浸潤性微乳頭狀癌，細胞常有更高核級。多見于更年輕的女性，更容易出現脈管癌栓及淋巴結轉移。當細胞異型性超過中度，免疫表型ER/PR-，和/或HER2+，不宜診斷經典黏液癌
1.低級別腺鱗癌 發生在乳腺實質內，以汗管樣小腺管浸潤性生長為特征，伴不同程度的鱗狀分化，小腺管周圍的間質常見梭形細胞增生 腺體常拉長，管腔擠壓，部分成“逗點狀” ，可見充滿角化物的微囊 間質由溫和的梭形細胞組成，纖維瘤病樣或較明顯的膠原化 富于細胞的間質向心性圍繞腫瘤細胞巢，周邊可有簇狀淋巴細胞浸潤 P63、Calponin等肌上皮標記顯示部分腫瘤腺體和細胞巢周的肌上皮，可連續，間斷或完全消失 34βE12、CK5/6陽性，CK7、CK8/18一般陰性或弱表達 ER、PR、HER2陰性 鑒別診斷
小管癌：管腔開放腺體，腺管多成角，ER、PR彌漫強陽性，肌上皮陰性，無鱗狀分化 放射狀瘢痕/復雜硬化性病變伴腺鱗狀細胞增生：可有被硬化性間質壓縮的小腺體，雜亂分布，位于中央硬化區，腺體周缺乏富梭形細胞的層狀間質，ER、PR異質性陽性 汗管瘤樣腺瘤：位置表淺，位于乳頭乳暈，不累及乳腺實質
2.纖維瘤病樣化生性癌 一種罕見的低級別梭形細胞化生性癌 臨床：占所有乳腺惡性腫瘤的0.5%；可局部復發和轉移，預后較好
大體：單發，境界清楚，但鏡下邊界不清，浸潤周圍纖維脂肪組織 鏡下：梭形細胞背景中可見上皮樣細胞簇，細胞境界清楚、胞質豐富、嗜酸性。梭形細胞形態溫和。 免疫組化：上皮樣成分表達廣譜CK、CK5/6、CK7、CK14等；梭形細胞核和上皮樣細胞均P63可陽性；梭形細胞不同程度表達SMA、S100、Vim；ER、PR、HER2陰性
（1）纖維瘤?。豪w維瘤病和纖維瘤病樣化生性癌組織學形態非常相似，僅通過形態學很難判斷，但免疫組化有助于鑒別診斷，纖維瘤病常為β-catenin核陽性表達，且CK5/6、P63陰性表達；近年研究表明，CTNNB1突變和細胞核β-catenin陽性在纖維瘤病診斷中具有重要地位 （2）梭形細胞癌：兩者同為乳腺化生性癌的亞型，梭形細胞癌的腫瘤細胞異型明顯，具有中-重度異型性，核分裂像易見，免疫組化表達情況兩者類似 （3）結節性筋膜炎：多發生于皮下淺筋膜，很少發生于乳腺實質，當發生于乳腺實質時與其他部位結節性筋膜炎特點一樣 3.梭形細胞癌 4.伴有異源間質成分的化生性癌 神經內分泌瘤（NET） 神經內分泌癌（NEC），小細胞 神經內分泌癌（NEC），大細胞
（1）NET是一種浸潤性癌，具有中/低級別神經內分泌腫瘤形態，排列成實性巢狀、小梁狀、乳頭狀，島狀、腺泡樣，細胞梭形、漿樣，嗜酸性顆粒狀、緞帶，菊形團樣結構不常見，彌漫表達CgA和/或Syn （2）NEC是一種高級別浸潤性癌，形態具備高級別神經內分泌癌的特點，且彌漫均一表達神經內分泌標志物 ?浸潤性乳腺癌Nottingham組織學分級半定量評分 根據該分級系統，3~5分的乳腺癌為低度惡性（Ⅰ級），6~7分為中度惡性（Ⅱ級），8~9分為高度惡性（Ⅲ級）。 注意判讀腺管形成時存在很多陷阱及誤區，并不是所有被癌性腺上皮圍繞的空腔都是真性的分泌性腺腔，細胞巢與周圍組織之間的裂隙、細胞之間的裂隙、細胞巢中混入的脂肪空泡、細胞內黏液泡、糖原空泡等，都不能視為腺管形成。此外黏液癌的上皮巢完全漂浮于黏液池中，細胞即使有極向，其腺腔緣也往往位于上皮巢的最外圍，形不成腔在中央、上皮在周圍的真性腺腔結構，因此腺管形成評分應為3分。浸潤性微乳頭狀癌以及微乳頭型黏液癌，雖然細胞巢中央?？梢娍涨恍纬?，但不是真性腺腔，細胞的極向是翻轉的，腺腔緣實際位于細胞巢的最外圍。MUC1免疫組織化學染色可以把這種極向翻轉的本質凸顯出來，并有助于判斷是否為真性腺腔形成。 | | 核多形性： 核分裂 |
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